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中国24年前独创“基本医保个人账户”,为何要改?
而改革后,对在职职工而言,原本由单位缴费划入的部分不再划入,被纳入统筹基金;对退休人员而言,个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩,过渡到定额划入,定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。
增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇,逐步提高门诊报销水平。
图自IC Photo
但随着各地政策陆续落地,2月以来,“改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了,要用个人账户‘补窟窿’”的传闻甚嚣尘上。
事实上,国家医保局从2018年开始谋划改革工作。2021年4月,国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,明确各地可设置3年左右的过渡期,逐步实现改革目标。
据国家医保局统计,2022年全国基本医疗保险基金(含生育保险)收入超3.06万亿元,支出2.44万亿元,当期结余6300亿元。其中,职工医保基金收入比上年增长8.4%,基金支出比上年增长2.7%,基金当期结余5500亿元,基金累计结余2.32万亿元。
观察者网专栏作者、医疗行业财务专家邓铂鋆还介绍,医保基金有支有出,资金池的收入来源除了参保人缴纳、财政拨款等项目,还有医保基金参与各类投资项目的投资回报。市场上频繁听到“国家队入场”的说法,社保基金就是“国家队”的重要组成。
进了医保个人账户,就是“私人财产”吗?
那么为何在此时正式启动了个人账户改革?
2月25日,国家医保局在解释改革背景时,着重强调了个人账户在20多年后的局限性,主要体现在:
一是不适应日益慢性病化的疾病谱。治疗慢性病最有效的方式,就是通过门诊早诊早治,避免小病拖成大病。
二是不适应医疗技术的飞速进步。门诊可提供的医疗服务范围大幅增加,之前群众需要住院才能享受的诊疗服务,已越来越多地转变为门诊项目。
三是不适应我国老龄化发展趋势。
国家医保局没有详细提到的是,2021年,职工医保个人账户累计结存11753.98亿元。具体算来,个人账户积累的资金占到职工医保基金总量的40%,这部分资金又有80%以上主要集中在健康状况较好的青壮年参保人员个人账户中,不乏高收入参保人员的个人账户上“趴”了数万元。
随着老龄化的加深,退休、患病群众又负担较重,出现了参保职工“有病的不够花,没病的用不了”的情况。
还有一个特殊原因,令医院、医生群体、甚至药店都深有感触——那就是医保滥用问题。
2020年,邓铂鋆曾提出,医保“个人账户”改革针对的就是这种讲究“我的钱是我的”、想尽办法跟一些不良从业人员套取医保个人账户资金的参保人。
一方面,市场上一度出现“药店卖鸡蛋”的医保基金使用场景。
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另一方面,一些中小医疗机构为了扩大营收,都存在放宽病人住院标准的情况,怂恿门诊治疗的病人通过住院获得报销。即便是在门诊,也存在套骗医保的风险。
此次门诊共济改革启动后,有医生表示乐见其成,因为这样就可以不被夹在患者和医院之间了。
尤其在近期关于改革的讨论中,有专家更进一步地表示,未来改革的大方向可以考虑逐步缩小个人账户直至取消。
一位参与门诊共济制度政策咨询的专家也对第一财经证实,在讨论的时候,至少有一半专家建议直接取消个人账户,将全部资金用于建立门诊统筹,但考虑到社会的接受度,最终文件采取了当前这个过渡性的方案。
相应的,关于个人账户资金是否属于私人资产,此次改革本身是否“有法可依”,网络上也引发了讨论。
图自IC Photo
中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇在接受观察者网采访时介绍,社会公众对个人账户的理解主要来自于1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号,即上文《决定》文件),该文件第四部分“健全基本医疗保险基金的管理和监督机制”中规定,医保基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用,且个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。
“按照最初的设想,基本医保统筹资金通过当期的收支平衡法则实现参保人群体横向的风险分担,即在一个统筹年度内将筹集来的保费支付参保患者的医药费用;个人账户通过长期的收支平衡法则实现参保人个人纵向的风险分担,即在参保人年轻、疾病风险低时多缴纳保费,少支出医药费用,老年多病时不缴纳保费,多支出医药费用。”
“但是这个初衷在实践中未能很好落实:参保人个人账户中积累了大量资金,个人的短视引发了较高的道德风险,不仅让监管工作压力倍增,而且每个参保人账户的资金有限,只能用于支付小额门诊费用,高额的门诊费用无力支付,统筹的功能难以发挥,对真正需要依赖于医保制度解决高额费用的参保患者不公平。”
娄宇介绍,“社会各界对个人账户诟病较多,都在积极寻求账户的改革方案。2010年颁布的《社会保险法》没有写入医保个人账户制度,为后续的改革预留了立法空间。”
邓铂鋆打比方说,事实上,不管职工缴纳的医保费是放在“个人账户”还是放在“统筹账户”,这些钱都纳入了庞大的医保基金资金池,由国家社保基金理事会管理、运营。不管是“个人账户”还是“统筹账户”,里边的资金都是大家的钱,只不过是有一部分放在“左口袋”,有一部分放在“右口袋”。
标签 医保改革- 责任编辑: 童黎 
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