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张仲麟：一个传感器引发的空难——从另一角度看狮航JT610空难
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张仲麟民航工作者，民航业评论员
最后更新: 2019-11-26 14:09:55而由于该厂使用的设备不在原厂手册上，导致这成为了一个盲区，由此使得存在巨大偏差的部件被当做合格件打上合格标完成翻修出厂了。
就是这个开关，错误的模式导致没有发现部件存在巨大偏差
“由于使用的检测设备不在厂商手册上，导致该模式下无法发现部件存在的巨大偏差”
失败的危害报告机制
虽说左迎角传感器存在巨大偏差且没有进行安装测试发现问题直接导致了飞机迎角传感器错误引发MCAS启动，但事故的发生犹如瑞士奶酪：每一片都会有很多小孔，但是位置各不相同，唯有当每一片的小孔连成一片时才会导致光透过去。同样危害发生后有多个环节可以进行拦截，但如果都失效了那就会造成损失。
当每一层的小孔连成一条时，危害就会造成损失
翻修的迎角传感器不合格，安装后没有进行检测已经洞穿了两道防线。JT043航班上发生了与JT610航班同样的现象，所幸机组（或者说驾驶舱内那个搭便车的飞行员）这一层“奶酪”起了作用，将危害拦截了下来。考虑到JT043机组在空中遭遇的情况（MCAS启动导致飞机不可控、抖杆器全程激活、空速高度不可靠），在JT043航班落地后应该对该飞机（也即失事飞机）进行全面检修以排除故障，毕竟抖杆器激活这个事可是非常严重的。
根据波音的记录，进入21世纪以来波音全部飞机总共发生过30次抖杆器激活。在这30次抖杆器激活中只有5次是选择继续飞行（包括JT043航班），其余发生的案例全是返航或者就近备降（绝大多数为返航）。而根据某型国产客机航空工程师所言，他们的飞机在飞行中遭遇抖杆器激活的话，那飞机下来后必然是鸡飞狗跳，不查个底朝天找出原因不罢休。
机长选择在抖杆器持续激活发出警告的情况下继续执行航班飞行而不返航已经让人觉得匪夷所思了，而正如上文所言，飞机落地之后机长没有报告飞机抖杆器全程激活这一情况，导致该飞机故障没有受到管理层重视，让这飞机执行第二天的JT610航班。上天眷顾了JT043航班，使得他们没有遭遇空难。然而JT043机组没有完整汇报情况让飞机停飞检修，使得JT610航班带着巨大的安全隐患飞上了天——这一次上天没有眷顾JT610航班。
在事故最终报告中，调查组对狮航的危害报告机制提出了批评，认为JT043航班在经历多重故障引起操控困难后应该被视为存在严重事故症候，需要由KNKT进行调查。由此要求狮航改进其危害报告管理机制，能准确地识别危害并且采取措施缓解风险。同时要求狮航加强对机组人员的SMS（安全管理系统）训练以增强识别危害的能力。
不合格的备件、未按规定执行检测程序、没有报告的严重事故症候，这些安全防线的洞穿是MCAS之外导致空难发生的另一面，暴露出来的问题显示狮航管理混乱难辞其咎。空难的发生是多种因素综合导致的，根据调查报告空难中遇难的飞行员也存在着一定的问题。限于篇幅原因，关于飞行员的部分会后续撰文分析。
愿逝者安息，愿同样的悲剧不再发生。
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- 责任编辑: 武守哲
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