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张仲麟:一个传感器引发的空难——从另一角度看狮航JT610空难
最后更新: 2019-11-26 14:09:55而机组决定在接下来的飞行中全程手动飞行,并且飞机左侧抖杆器全程都在抖动发出警告。在飞机降落后机长虽然反映了飞机的问题,但是他只提到飞机遇到了空速与高度不可靠,并没有提到抖杆器全程都在激活状态,这使得他的报告并没有引起重视,也没有进行任何处理。而随后飞机执行的航班就是JT610,JT610出现了JT043同样的问题,而这次机组没有那么幸运,最终导致了空难的发生。
JT043机组没有完全汇报遭遇的问题,导致没有引起上级重视
形同虚设的规章制度
在事故发生后,从失事现场发现飞机黑匣子之一FDR(飞行数据记录仪)后数据的解析显示飞机两侧迎角传感器数据存在巨大的偏差,两侧传感器偏差值达到了惊人的21度。而波音MCAS系统的缺陷使得其仅仅采用了错误数据的一侧迎角数据,进而激活了MCAS。从前段航班飞行记录以及失事航班飞行记录中可以发现两侧迎角传感器数据全程存在偏差,这还是在换了新的迎角传感器后。按照737MAX的飞机维护手册,在更换了迎角传感器之后机务需要进行校准以确保精准,那么28日飞机更换左侧迎角传感器后是否有进行校准呢?
调查报告指出在更换了迎角传感器后需要进行测试
失事飞机上一个航班(JT043)起飞数据记录,红框中为飞行员与MCAS人机大战,以飞行员关闭了MCAS获胜而告终;蓝框部分为飞机两侧迎角传感器,可以看到全程红线与绿线存在巨大的偏差
失事航班(JT610)起飞数据记录,红框人机大战,蓝框为巨大的两侧迎角传感器偏差
在更换了迎角传感器(序列号14488)后机务有没有按照规定进行校准测试成了调查的重点。在调查中给飞机更换了迎角传感器的机务拿出了照片证明自己在更换后有进行测试,然而调查组发现没有证据表明这些测试的照片是拍摄于失事的飞机(机号PL-LQP)极有可能是拍摄于别的飞机,无法作为对失事飞机进行过迎角传感器测试的证据。而印尼调查组与波音以及NTSB也在别的737MAX上进行试验,以验证若按AMM手册要求进行检测的话是否能发现迎角传感器的偏差。
在试验中发现,对于本身存在巨大偏差的迎角传感器,如果按照要求进行检测很容易就能发现存在问题。而考虑到JT610迎角传感器偏差达到了21度,若机务真有在安装后进行测试,那必然会发现问题。
使用正常的迎角传感器装在飞机上进行测试,会发现迎角数据显示正常
使用偏差值为33度的迎角传感器安装在飞机上进行测试,会发现根本无法完成检测
由此调查组得出结论,印尼狮航的机务(隶属于巴淡航空科技)在进行左侧迎角传感器更换后没有按照飞机维护手册的要求进行检测,由此将问题迎角传感器安装在飞机上而不自知,进而开启了空难的序幕。
并不准确的校准
更换上去的迎角传感器(序号14488)是一个经过翻修,且有着合格标签的部件,为何会存在高达21度的偏差呢?这个迎角传感器最早安装在马来西亚航空的一架波音737-900上,当这个部件发生故障后便拆下来进行修理,随后发现本地无法完成修理便送往美国进行修理,在美国翻修这个迎角传感器的公司是美国佛罗里达州的XTRA航宇科技。当调查组来到XTRA航宇科技进行调查并查阅当时这个迎角传感器的检修记录。在调查中发现,XTRA完成迎角传感器翻修之后,进行校准时所使用的仪器不是厂商所推荐的仪器,而是使用PEAK公司的SRI-201B角位置指示仪。
XTRA航宇公司使用这个不在推荐列表上的仪器进行迎角传感器校准
各种记录显示XTRA航宇确实按照厂商的技术手册进行校准,但问题就出在没有使用手册推荐仪器上。调查组复现时发现,若该仪器REL/ABS开关在REL上,会使得迎角传感器的两个解析器的偏差无法被发现。
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本文仅代表作者个人观点。
- 责任编辑: 武守哲 
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