三、医保制度要避免“泛福利化”

与城市不同，农村是一个熟人社会，不患寡而患不均。由于医保具有再分配的功能，因此，在进行制度设计时，需要考虑到再分配可能引发的社会后果。笔者认为，当前我国城乡居民医保制度出现的问题与前一阶段医保的“泛福利化”之间存在密切关系。

我国的基本医疗保险是由政府主导的社会政策，本身具有一定的福利性。但这种福利性，从目前大众的偏好来说，主要是普惠性的福利，而不是特惠性的福利。而所谓医保的“泛福利化”，主要指的是医保制度对某些特殊群体的特别照顾。其中，根据笔者在多地实地调查，群众反映最为强烈的是对低保户和贫困户在医保方面的特殊照顾。

这里的照顾，主要是指对低保户和贫困户在看病就诊过程中的特殊优惠：有些地方是采取在普通参保人报销比例的基础上，增加报销比例，比如，一般参保人报销70%，低保户或贫困户就可以报销90%；更多的地方，则是采取了极为粗放的报销优惠，直接免掉低保户和贫困户的所有医疗费用。

低保户和贫困户属于脆弱群体，抵抗疾病的风险能力较差，有关部门给予这群体特别的照顾，主要是为了防止他们出现“因病致贫”“因病返贫”的悲剧。这个出发点是好的，但是，在当前我国的医改仍然处在深水区和攻坚期的特殊背景下，特别是在医疗机构的逐利性还没有得到彻底有效破除的背景下，这样的特殊照顾政策往往“异化”成了一些医疗机构套取医保资金的机会，而被医保政策特殊照顾的对象也变成了一些医疗机构逐利的工具。

笔者在实地调研中经常发现，一些医疗机构主动邀请低保户、贫困户住院，并给他们安排很好的住院条件（比如住进VIP病房），等到逼近医保规定的住院时间上限之后，就给他们办理出院，并送上红包、电热毯、营养品等礼物，过一段时间之后，又邀请他们来住院。而这些受到特殊照顾的人，自然也很有默契。

但是，这些都逃不过老百姓雪亮的眼睛。医保制度的声誉就这样每况愈下，可以说是“好心办成了坏事”，一些群众想到自己咬着牙交的医保钱就这样被挥霍掉了，失去了对制度的信任，参保的积极性自然会受到较大的影响。

从制度上说，医保制度、低保制度和脱贫制度，三者应该独立，不宜过多地捆绑在一起。特别是不能动不动就让医保制度来兜底。医保制度解决医疗问题，不可能包打天下。低保制度的基本逻辑，是通过给予低保户相应的补助，使他们达到国家规定的最低生活水平。既然低保户已经享受了低保制度给予的福利，那么，医保制度就不应该给他们特殊的照顾。同样的道理也可以应用到脱贫制度上来。既然贫困户已经享受了国家的一系列脱贫政策，那么当他们生病就医的时候，就应该享受跟普通人同样的医保政策，而不是给他们特别照顾。

目前，因为医保制度普遍沦为了给低保制度和贫困制度兜底的制度，很多地方出现了一个非常怪异的现象：大家积极申报低保户或贫困户，目的并不是获取低保补助或贫困补助，而是为了享受医保制度的特殊照顾——免费住院。

笔者在实地调研中经常发现，有些群众在申请低保户或贫困户的时候，甚至主动声明可以放弃低保或贫困的补助，只想要到一个可以免费去医院住院的“特权”。这实际上是把低保制度、医保制度和贫困制度都“异化”了。

值得一提的是，这种医保制度的“泛福利化”也造成了医保不堪重负。在当前我国还处于小康社会的阶段下，普惠性的社会政策或社会福利比较容易被大众所接受，而特惠性的社会政策或社会福利一定要特别慎重，不宜浪漫主义，否则可能是播下龙种却收获跳蚤。

四、余论

以上从两个方面探讨了医保制度让一些群众“获得感”不强的表现及其原因。从系统学的角度来说，医保的问题也不完全都是由医保制度本身存在的问题导致的。近年来，城乡居民医保参保率的下降，客观上是给我国正在大力推进的新医改提出了更高和更紧迫的要求。

当前，我国医疗领域存在的最大问题，仍然是医疗机构的逐利性没有得到根本性的改变，很多医疗机构及其医务人员都还在为获得体面的、与自己的付出相匹配的收入与福利而努力。而一些群众主动选择“不参保”，从一定程度上反映了群众的忍耐力正在递减。

在此背景下，唯有通过进一步深化医改，特别是要彻底破除医疗卫生领域的逐利性，使之回归公益性，才有可能从根本上为医保制度的良性运行提供基础支撑。当然，与此同时，通过适当地调整医保政策，使之契合当前我国的社会基础与群众偏好，也能够有助于医保制度的效能发挥。

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