三、乡村医疗卫生服务实践中的困境

乡村医疗卫生服务作为保障农村居民健康的基础防线，在维护农村社会稳定、促进农村经济发展等方面发挥着重要作用。然而，乡村医疗卫生服务在实践中面临着诸多困境，这些困境不仅影响了村医的工作积极性，挤压了服务时间，也对乡村医疗卫生事业的可持续发展造成了阻碍。

（一）村医被迫卷入“行政内卷化”

“内卷”的本质是不断进行边际效益持续递减的内部竞争。行政内卷化即是在行政系统内部，各部门和工作人员为了完成上级指令和考核，不断投入巨大的精力、资源和时间进行一种“精益求精”的内部竞争和形式化运作。然而，这种过度的内部消耗并未带来公共服务质量和治理效率的实质性提升，反而导致行政资源空转、干部疲惫不堪，与“为人民服务”的原始目标发生偏离。

作为乡村医疗卫生服务的核心力量，村医本应将主要精力投入到为村民提供医疗和公共卫生服务上，但随着行政任务的下沉，村医承担行政任务已经成为一种常态。他们被繁重的行政任务所困扰，导致服务精力被严重分散。具体体现在：

1.繁重的监督留痕

从形式上来看，监督留痕要求村医在各项工作中进行详细的记录和报告，从日常诊疗到公共卫生服务，每一个环节都需要留下“痕迹”。例如，在村医每个月固定要完成的十三项中心工作中，每一项都对应细密的要求，需要村医在提供服务前、中、后期进行详细的纸质版记录、电子系统填报并拍照上传纸质版进行核验。村医除了日常看诊和提供公共卫生服务，经常要回家加班进行系统填报，面临突如其来的抽检还需要挤占工作时间准备材料以便迎检。这种过于细致的记录要求，使得村医需要花费大量的时间在文字工作上。

资料图：央视新闻

繁重的留痕工作背后主要反映出国家两方面的动机。首先是通过合规化治理规避责任风险。医疗活动关系着人的生老病死，牵动着整个家庭的发展，医疗服务的每一个环节都处在风险中。如何最大程度上减少医疗责任纠纷是需要考虑的关键问题。因此，基层政府希望通过精细化、统一化的服务和指标化的考核降低自身风险。其次是作为监督手段确保基层服务的提供。纸质材料、电子系统填报、照片佐证以及系统抽检、现场抽检等多重监督有效避免了材料造假等情况的发生。

从内容上来看，监督留痕的内容涵盖了乡村医疗卫生服务的各个方面，包括疾病防控、妇幼保健、健康教育等。以妇幼保健为例，村医的工作从村庄内部有新人结婚办喜事开始一直持续到孩子出生后满六周岁。“新人结婚，我们要和村委会主管妇联的干部核对已婚妇女人数，一怀孕就得第一时间知道并发放叶酸，整个妊娠期村医都会通过上门随访、电话随访等方式了解孕妇情况。”过多的监督留痕任务使得村医不得不将大量的时间和精力从医疗服务转移到行政工作上，导致他们无法为村民提供及时、有效的医疗服务。

2.频繁的参会任务

除了坐班看诊和公卫项目，村医需每月服从镇安排，三次前往镇上参加妇幼工作、传染病防控等每月常态化会议以及送报表。镇上参会内容主要涉及妇幼工作、传染病防控、健康教育宣讲等。在访谈中发现，会议内容基本都是每月的形式化的重复，频繁去镇里开会成为村医的负担，也挤压了村医下村提供服务的时间和精力。

（二）考核指标过密消解村医工作积极性

考核是激励村医提高工作质量和服务水平的重要手段，但目前过于密集和不合理的考核指标却给村医带来了巨大的压力，消耗了他们的工作积极性，容易使他们产生职业倦怠。

村医工作考核指标分门别类，十分密集。主要涵盖了服务质量、完成率和服务满意度等方面。例如服务质量考核涵盖了诊疗准确率、治愈率、转诊率；针对各个群体的公共卫生服务考核包括预防接种率、孕产妇保健覆盖率等；群众满意度考核会通过县级电话抽查等方式进行。村医工作之难可通过以下两个案例来呈现。

①案例一：死亡人数统计

在某次村医参与村庄人口的统计中，村医通过日常的建档和下村摸查，与村委会妇联主任系统信息反复多次确认后上报了本村的人口数据。之后，乡镇指出该村医提供的死亡数据不真实。乡镇人员指出：系统中大数据测算过死亡人数的百分比，按照百分比测算结果，该村的实际上报死亡人数明显低于系统显示应死亡人数。最后被记入考核指标进行扣分。

②案例二：村医满意度调查

在一次县级电话抽查村民对村医服务满意度的调查中，被电话抽查到的是一位孕妇，未接听调查电话。县级部门向乡镇了解情况，乡镇部门向村医了解被访者未接电话的原因，并要求村医提供该孕妇未接电话的纸质说明。村医不得不花费时间和精力去联系孕妇了解情况，原因仅是新生儿睡觉不方便接电话。这种过于形式化和教条化的要求，不仅浪费了村医的宝贵时间，实际导致了与村医中心工作的偏移。

密集的考核指标使得村医长期处于高压状态下，身体和精神方面都需要具备较高的承受力，在行政内卷化和压力性考核下，村医治病救人的简单目标被大量挤压了。许多有单纯治病救人情怀的医务工作者的职业倦怠逐渐显现，村医的工作积极性也大大降低。

资料图：央视新闻

（三）村医面临无人可继的局面

除了村医提供的公卫服务工作之外，村医的认可度和待遇等共同因素的影响逐渐使得村医面临后继无人的困境。以J镇为例，根据镇卫生院的统计数据，年龄在40-50岁的村医在职人数占比不到30%，全镇没有40岁以下的村医，这与乡村对村医的需求形成巨大张力，在职村医岗位对年轻人的吸引力明显不足。

村医面临后继无人的困境主要有三方面因素的制约：

首先，村医并非正式的编制，其社会认可度和工作稳定性逊色于有编制的公务员和事业编，难以满足很多年轻人的需要。

其次，村医缺乏足够的待遇保障。其收入来源于政府转移支付以及微薄的看诊收入，对政府财政资金依赖大，且收入的构成与繁重的考核挂钩，直接影响工作积极性。

再者，村医的工作场域和服务提供直接面向农村，农村地区医疗资源有限，村医缺乏继续教育和培训的机会，业务水平难以得到提升。同时，村医的职称晋升渠道狭窄，职业发展空间有限，这与大多数年轻人追求多元化的职业发展路径和优质发展平台存在较大差距，进一步影响年轻人从事村医工作的积极性和职业认同感。

四、小结

农村医疗卫生服务“最后一公里”的畅通与否，直接关乎农村居民的健康福祉与农村社会的稳定发展。村医作为这一关键环节的坚守者，却在实际工作中面临行政内卷、考核压力、无人为继等诸多困境。这些困境不仅直接影响村医的工作积极性，也是对农村医疗卫生事业可持续发展的阻碍，甚至在一定程度上与村庄的客观实际情况相违背。

因此，破解村医困境迫在眉睫，农村的医疗卫生服务需要各级政府、社会等多方共同努力，尊重农村地区的实际情况和村医的工作规律，从优化行政任务分配、完善考核机制、提升村医待遇与职业发展保障等方面入手，为村医营造良好的工作环境，保障农村医疗卫生服务末梢的畅通。