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张仲麟:事故调查报告是对民航局最大的考验
【文/观察者网专栏作者 张仲麟】
“3·21”东航飞行事故已经过去6天了,123名旅客与9名机组成员永远离开了这个世界。尽管这个结果在所有人的意料之中,只不过大家一直抱着最后一丝希望期盼着会有奇迹发生,而3月26日指挥部的官宣则证实了这个最无法让人接受的结果。
目前这起空难的救援环节已经结束了,空难现场工作重心也转移到了收集遇难者遗体、遗物以及飞机残骸。3月27日空难现场发现了第二个黑匣子FDR(飞行数据记录仪),而且存储单元外壳基本完整,使这件最让人牵挂的事有了一个较好的结果。
黑匣子的发现并不代表着现场搜索的停止,所有飞机残骸都对飞机的事故原因分析有着重要的作用,因此现场的残骸收集还将持续一段时间。而伴随着两个黑匣子都被发现,这起空难也逐步进入了最让人关注的阶段:空难的调查。
3月27日空难搜索现场发现了第二个黑匣子,而且外观基本完整
“3·21”东航飞行事故作为自2010年8月伊春空难以来第一起重大空难事故,其关注度无需多言,更是由于事故中种种较为罕见及反常的迹象(从8900米巡航高度3分钟内俯冲坠毁),无疑让公众对空难发生的原因更为关注。
我非常理解公众对于事故原因的关注,一份明确、客观而又公正的空难事故原因调查结论,具备着极为重要的意义。
对普通民众来说,谁也不希望自己乘坐的飞机是人生最后一班,也不希望送亲人朋友去机场时见到的是最后一面。如果空难发生的原因不明不白,谁又敢保证自己不是下一个?
而对民航业来说,事故的原因也是非常重要的。通过事故原因可以发现航空安全还有哪些漏洞、哪些不安全因素,是人的因素还是物的状态导致了空难。明确的空难原因可以让整个行业发现这些漏洞并亡羊补牢,防止同类事故再次发生。
而如果空难的原因是飞机自身缺陷所导致的,那么事故机型波音737-800作为国内目前使用最为广泛的飞机,任何可能导致空难的缺陷无疑会影响到所有波音737-800的使用。
任何一场空难的调查都是一个漫长的过程。哪怕第一时间就找到了遇难飞机的黑匣子,对黑匣子里的数据进行提取与分析则是一个心急吃不了热豆腐的事。
目前根据官方发布的消息,此前找到的第一个黑匣子CVR(驾驶舱语音记录仪)已经开始解析,但是飞机从高空俯冲坠毁,对处于重重保护之下的黑匣子存储单元依然造成了一定的损坏,会需要更长的时间进行数据提取。27日最新发现的FDR其存储单元状况目前并没有公布,但从外观来看两者情况可能较为相似。
作为有着重重保护措施和大量数据安全冗余的黑匣子,其设计目的就是在最糟糕的情况下依然能将其中关键数据提取或恢复出来。还是以与东航空难情况较为相似的印尼SJ182航班空难为例,其FDR存储单元外壳目视损坏情况比东航空难现场发现的FDR要严重,但丝毫没有影响到读取数据进行分析。
具体到东航空难,以现场发现的两个黑匣子存储单元保护外壳情况来判断情况较为乐观,哪怕存储单元真有损毁,相信也可以通过技术手段进行修复并读取数据。但毫无疑问,数据的读取是一个较长的过程,而通过数据进行分析是一个更长的过程。
印尼SJ182空难黑匣子外观破损情况比东航黑匣子要糟糕,但并不影响数据读取。这其中黑匣子内大量的保护措施与数据冗余起到了关键作用
目前事故现场还在进行遇难者遗体、遗物以及飞机残骸的收集工作。从现场发来的视频与照片中可以看到,大型设备已经进入事故现场进行挖掘工作,其他搜索人员也在事故现场核心区域及周边开展地毯式搜索。
对现场发现的飞机残骸都进行了收集以及装箱,完整的收集飞机残骸有助于发现空难的原因,因为有些损坏及故障是黑匣子无法记录的(如金属疲劳导致的断裂),唯有在飞机残骸中寻找蛛丝马迹才能发现。东航空难现场的残骸数量有多少目前尚无结论,但从现场的情况来看,高速俯冲坠毁之下完整的大块残骸较少,而小块残骸居多,这又进一步增加了残骸的收集与分析的工作量。
从空难现场情况来看,最终收集到的飞机残骸数量可能达到数万件,如果上十万我也不会意外。对这些残骸的研究犹如拼拼图,确定是飞机的哪个部位、哪个部件,然后检查其状态是否有任何反常之处。如果说空难的调查是侦查破案,那东航空难无疑是个较为复杂的“案件”,注定会耗时许久,短时间内不会有结果。
空难初步调查结论的公布短则一个月长则半年,这都是建立在一切顺利的前提下(2009年法航447空难直到2011年才公布初步调查结论,2012年才发布最终调查报告)。而最终调查报告则无疑会是以年为单位计算公布时间的,这是客观规律所决定的,因为最终调查报告是盖棺定论式的最终结论,必须要经得起推敲,经得起历史的考验。
现场搜索人员将收集到的残骸和遗物装箱分类
现场搜索情况,由于处于山谷之中且下雨导致现场泥泞,给残骸收集工作带来了不小的困难
中国民航局作为世界第二大民航市场的监管机构,在事故的调查上有着较为丰富的经验。然而中国民航局对于我国境内发生的飞行器事故及空难(小飞机或直升机),其事故调查报告更偏向于总结性的结论,对于事故调查的经过往往是一笔带过不详细展开。
出于历史原因,我国早年发生的空难事故,其调查报告及结论并不对公众公开发布,只有从非官方渠道流出的事故调查结论以及只言片语,而且详细情况及细节往往只是在较小的范围内对内公布。
较为典型的案例就是1997年南航3456空难,在空难发生之后的几年内民航局并没有公布空难事故原因以及调查报告,直到南航3456空难中驾驶舱录音(CVR录音)在网上流出后,公众才得以一窥该起事故的真相。
当然时代在进步,九十年代那种饱受诟病的对空难事故“捂盖子”作风,在进入21世纪以后全行业轰轰烈烈开展的安全大整顿中也逐渐消失,对于空难事故和不安全事故,中国民航局也勇于“自曝家丑”,且与时俱进的对公众公布空难事故的调查报告。
值得一提的就是上一起空难的事故调查报告,也即2010年8月24日的伊春空难事故调查报告。与以往只是在媒体通稿中简单说明事故原因不同,这次是对公众发布了调查报告全文,而且目前依然可以在安全监管总局(而非民航局)看到全文(http://www.gov.cn/gzdt/2012-06/29/content_2173243.htm)。
将调查报告公之于众固然是一个极好的进步,然而伊春空难的调查报告与其说是“空难调查报告”不如说是“安全生产事故调查报告”。一万字左右约16页的事故调查报告,更多是一个结论性的报告,并没有详细说明每个环节的情况以及调查的结果与过程。虽然相信内部有着极为详细的调查记录与材料,但公之于众的内容显然是过于单薄了。作为对比,2018年狮航JT610空难的初步调查报告页数是78页(事故后16天),而最终调查报告则为332页(事故后一年)。
发布在中国政府网上的伊春空难调查报告
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本文仅代表作者个人观点。
- 责任编辑: 小婷 
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