很不幸，企业就算派人直接去药房对比药品福利管理人为某种药品支出的价格也于事无补。由于药品福利管理协议要求药剂师三缄其口，不得披露他们向管理人收取的金额，好奇的首席执行官很可能碰一鼻子灰。

得知许多药剂师受到协议束缚无法开口讲话，我简直不敢相信。我听说有医院鼓励医生多留患者在本院做核磁共振检查，但它们从未利用协议封住医生的嘴——譬如对临床医生能告知患者的内容设限。一些行业准则使医学成为与众不同的崇高职业，而限制从业人员说话的权利则悉数背离了它们。此举违背了我们的信任传统——一种根植于悲悯的技艺——也从根基动摇了我们以患者利益最大化为圭臬的承诺。

我的祖父就是药剂师。他那个年代的药剂师不要处方就能给人配药，就像医生一样。他若看到如今的药剂师在集团化医疗的压迫下闭上了嘴，大概会很难过。在与其他药剂师的交谈中，我看清了问题的影响面，也更加坚定地认为我们需要采取行动。我们要在医学的各个角落反抗不允许卫生从业人员发声的行为。外部力量决不能限制他们与患者的对话，这样做大错特错。

一些药剂师告诉我，相比商业利益，他们更看重患者，并违反协议将最优方案告知了患者。这些可敬的药剂师顶着遭到药房解雇的风险，还有些独立药房承受着彻底丢掉大额药品福利管理协议的风险，它们可能就此倒闭。在我看来，这些药剂师和独立药房都是英雄。谢天谢地，一部新的联邦法律在2018年通过了，它终结了禁止药剂师帮助患者寻找更廉价选项的通行做法。

饼干福利管理人

如果药品福利管理人的游戏招惹上另一种影响广泛的商品——女童子军饼干，试想一下可能的情况。设想，一位女童子军的父亲找到一家小公司的首席执行官，表示可以为公司的100名员工提供女童子军饼干折扣。面对各式各样的盒装女童子军饼干，忙碌的首席执行官不清楚它们的正常售价。（谁会清楚这个呢？）不过，通过一个人购买全部所需饼干的便利性吸引了他。这位父亲还声称能给公司提供大幅折扣，首席执行官上了勾，同意让他出任本公司员工所需女童子军饼干的独家经理人。

一周后，这位父亲安排了几个小姑娘来公司摆摊。一名员工走过来，要一盒薄荷巧克力饼干——人人都爱这个口味。女孩问他是不是公司员工，他回答“是的”。女孩说他只需付两美元，于是他为这盒饼干掏了两美元的“自付额”，然后狼吞虎咽地吃光了。姑娘们又卖掉了100盒饼干，首席执行官看到享受着美味饼干的员工也很高兴。

一个月后，父亲携账单找到首席执行官，报价是惊人的每盒饼干50美元。扣除“20％的优惠”，一盒饼干的收费约是40美元。忙碌的首席执行官搞不懂怎么会这么贵，不过他还是付了钱，并且为账单上20％的折扣感到满意。

接着，父亲为女孩们卖出的每盒饼干付给她们一美元，因此她们每售出一盒饼干合计能赚3美元（2美元的员工自付额＋饼干经理人的1美元）。一盒饼干的批发价是2.5美元，所以女孩们卖一盒饼干能赚50美分。这位父亲“为员工管理饼干福利”，每售出一盒饼干能赚39美元，也即一天赚3900美元。

终于有人告诉首席执行官，一盒女童子军饼干的正常价格是5美元。得知真实价格的他笑容不见了，他被耍得团团转。

很疯狂，对吗？没人能容忍这位牟取暴利的父亲实施的计划。可是，卫生保健的经营模式如出一辙。父亲是药品福利管理人，女童子军是药房。

当然，这个类比有一些不恰当的地方，因为在药品福利管理人的世界，首席执行官想查清数千种药品的市场价实在太困难。别的先不说，由于名称、用量和剂型（胶囊或片剂）不尽相同，药品的价格千变万化。

今天，大约80％的美国人通过药品福利管理人获取药品。支出保险费的美国企业和出钱买药的员工往往对背后的价格欺诈一无所知。当药品价格持续上涨让人们懊恼，他们通常会把矛头对准马丁·施克雷利这些制药业的不法者，尽管价格飙升在多数情况下就发生在他们身边。

这些发现让我忧心忡忡，我打算去一趟杰勒德·安德森（Gerard Anderson）博士的办公室。杰里是我的同事，他任职于约翰斯·霍普金斯大学公共卫生学院，是美国药品定价领域的顶级权威。他是个很棒的同事，指导过上千名学生，也曾为我这样的教师指点迷津，而且他一贯乐意发表见解。他以标志性的灿烂笑容问候了我，我对他讲了自己正在研究的问题，以及这个问题给我带来了怎样的烦恼。我问他，人们——公众、企业主和政策制定者——对药品福利管理人抬高卫生保健价格的阴暗行为有所意识吗？

“马蒂，他们当然意识不到。药品供应链上的每一方能发这么大一笔财，靠的就是保密。令人难过的是，药品价格节节攀升，患者需要自行承担的费用也越来越多。”杰里解释道。

回扣与药品邮购

如果价差是药品福利管理人的头号诡计，那么紧随其后的就是回扣。它像烟雾弹，掩护着药品福利管理人的世界。制药公司提供药品回扣，然而承担药费的雇主不知道回扣的金额，甚至不知道回扣的存在。药品福利管理人会截下制药业的全部或部分回扣，作为“行政管理工作”的报酬，我们也可以称之为“返还金”。

丹尼·托特在演讲中举出了太多我闻所未闻的小伎俩。它们花样百出，加起来可不是一笔小钱。2018年，《美国医学会杂志》刊载的一项研究显示，顾客为超过1/4的处方多付了钱，平均每份处方超额收费7.69美元，六个月期间的总金额达到1.35亿美元。

贾斯廷·西蒙（Justin Simon）是一位受人尊敬的卫生保健分析师和投资人。我在华盛顿特区与西蒙共进午餐时，他证实了托特说的每一件事。他说，这一问题给全美国的医疗保险计划造成了沉重负担。他还表示，按方配药的药房现在往往归药品福利管理人所有，这是他眼中该领域最大的问题之一。

“药品福利管理人声称，他们提供的药品支出管理服务帮助你节约了钱财，”西蒙说，“可是药房卖出的药品越多，他们赚得也越多，这就存在利益冲突了。”

根本性冲突在于，药品福利管理人一面高喊着要降低你的药品开支，一面却坐拥一间药房，只有你花得够多它才能盈利。这又催生了药品福利管理人的另一个诡计：与患者签署药品邮购配送协议。

它是这样运转的：药品福利管理人在数据中发现你这位患者复购了一种药，他们接下来就会不停地打电话，以更低廉的自付额为诱饵，劝你签约他们的药品邮购项目。但是，一旦上了这条贼船，你就很难下来。突然之间，你得到一大堆不想要或不需要的药品，因为药品福利管理人在你从未要求过的情况下，让你的医生开具续方申请。当医生的办公室接到续方申请，他们通常只会草草签署，我自己就这么做过。

药品福利管理人有一套不一样的话术。他们声称，这样做加强了患者的依从性。那我就不得不问了：送药到患者家里，就意味着患者真的吃了药吗？

愚弄政府

托特利用业内人士的专业知识在雇主面前揭发了药品福利管理人的价差，政府也可以利用影响力，帮助使用药品福利管理人的政府医疗保险计划得到这项信息。2018年，俄亥俄州的审计长这样做了。审计长发现，纳税人出钱支付了药品福利管理人的价差，而且短短一年内，俄亥俄州的医疗补助计划在价差上花费了2.24亿美元，这个数字约占医疗补助计划同期药品总支出的10％。

不受保密条款约束的俄亥俄州药剂师协会（Ohio Pharmacists Association）发出了声音。“我们从这份报告看出，这些大规模集团化中介为了操纵处方药市场、隐藏一系列收入来源，布下的局实在是深不见底，”该协会的政府事务主管说，“现在的情况再明显不过，药品福利管理人经营着当代史上最大的骗局，我们所有人都在埋单。”

药剂师协会还指出了价差阴谋中尤其恶毒的一点：在一年期间，价差将逐渐增加，似乎会在药品福利管理人与药剂师结算时达到顶点。也就是说，药品福利管理人不仅向医疗补助计划狮子大开口，还克扣付给药房的钱。他们吃了原告又吃被告，两头增收。

其他州也开始自保，以免遭到药品福利管理人的掠夺。得克萨斯州不允许州医疗补助计划与采取价差定价模式的管理人签订药品福利管理协议，同时还要求对药房中介实施定期审计。

在蒙大拿州，一位名叫玛丽莲·巴特利特（Marilyn Bartlett）的强硬谈判代表接管了州公务员福利计划。在千头万绪的工作中，她格外仔细地审查了“福利计划”的药品福利管理协议。2014年她刚接手时，“福利计划”濒临破产。作为一个明察秋毫的会计师，巴特利特潜心钻研了药品福利管理协议，发现这项拥有3万名成员的“福利计划”正因价差和回扣的诡计流失资金。她甩开了原先的药品福利管理人，新引进了公平对待雇主的纳维图斯健康解决方案公司（Navitus Health Solution）。之后的一年，蒙大拿州公务员福利计划的药品组合与使用量基本没变，然而每份处方省下了大约16美元。这笔省下来的钱，包含200万美元的价差和350万美元的回扣。巴特利特的努力为福利计划节约了资金，还充分体现了雇主在推动变革方面的巨大能量。她说，要确保药品福利管理人没有卷着雇主的钱一走了之，就必须与他们抗争。

俄亥俄州的审计报告让这个行业吃了一惊，但这不过是挠痒痒，因为审计报告仅仅核查了价差，而药品福利管理人有的是狡诈的花招。审计人员说，审查其他策略还有待进一步探索，其中包括托特提及的一些手段。

随着药品福利管理人的金钱游戏大白于天下，要终结这场游戏、让市场回归公平和透明，我们所有人——卫生从业人员、企业高管和消费者——的挺身而出都意义重大。

美国社区药剂师协会（National Community Pharmacists Association）说过，当前透明度不足的问题对患者不利。“要想降低处方药支出，政策制定者必须要求药品福利管理人更加透明。”药剂师协会说。

《代价高昂的健康：美国卫生保健怎么了、怎么办？》，［美］马蒂·马卡里  著，潘驿炜  译，浙江人民出版社