【文/ 马蒂·马卡里】

几乎人人都熟知制药业的少数不法之徒。臭名昭著的“制药兄弟”马丁·施克雷利（Martin Shkreli）大幅提高本公司的药品价格之后，媒体炸开了锅，而他竟在随后到来的审理程序中一直保持着虚伪的笑容。高管哄抬价格这种备受瞩目的案件寥寥无几，托特讲述的黑暗世界远比它庞大。他揭露了药品定价游戏的内部机制，与制药业那些不法分子的所作所为相比，其规模超出100万倍，而且代价更为巨大。

托特详细介绍了一个巨型中介产业是怎样有组织地欺诈美国企业的，其中的中介叫作药品福利管理人，简称PBMs。雇主会直接或通过医疗保险公司聘请药品福利管理人来管理员工的药品福利。然而，托特讲述了合计掌管着2.66亿美国人药品福利的管理人，是怎样以巧妙的骗术一以贯之地愚弄美国企业的。

随着对药品福利管理人的深入了解，我想起这些年来有很多药剂师悄悄向我提出研究建议：“你有必要关注药品福利管理人，他们的收入高得吓人。”

差价

要理解药品福利管理人的世界，最重要的术语之一就是价差。价差是药品福利管理人从药房买入药品所支付的价格，与他们为同种药品向雇主或医疗保险计划开具的发货单价格的差值。你以为这是一桩简单的交易：药房以10美元的价格售出一种药，所以雇主付出了10美元。然而事情没那么简单。药品福利管理人是中介，所以药房如果对这种药品要价10美元，管理人就可能向雇主索要50美元，然后把多出来的40美元揣进自己的口袋。这40美元就是价差。

我想深挖更多细节，于是询问托特能否与我一聚。我们找到各自合适的时间，在大急流城的一间咖啡馆见了面。我们拉来两把椅子，在一张小桌前坐下。他带着鼓鼓囊囊的公文包，我带了笔记本和钢笔。我率先开口，问他是不是所有的药品福利管理人都能赚到巨额价差。他从公文包里掏出一叠文件，并向我展示了上面骇人听闻的数字。他的一些数据示例显示，雇主付给管理人的费用可达管理人付给药房的费用的5—20倍。这就是药品福利管理人赖以牟利的价差。

此后几周内，我与行业内部人士谈了话，还得到一份秘密文件，上面载有一家药品福利管理公司向药房支付的价格和向雇主收取的价格之间的价差。我隐去了雇主和管理人的名称，但我可以保证这个例子是真实存在的。

看到下面的分项清单时，我简直难以相信。我也给患者开过清单上的一些药，但我不知道幕后发生了什么。我甚至吃过与榜单上第一行药物相仿的烧心药，看到一行行价差，我的烧心差点复发。

面对雇主，药品福利管理人基本上予取予求，而且雇主还真就照单付账。上面的表格显示，药品福利管理人向雇主收取的安非他酮药费是188.88美元，却一分钱都不用付给药房。在该案例中，员工的保险自付额覆盖了药品的所有开支，然而雇主还是被狠狠地宰了一笔。

同样，不论药物是什么、实际成本是多少，药品福利管理人都能随意为患者设定自付额。有一位患者购买一种价值40美元的药，自付额竟有285美元。这并不是一起情节恶劣的刑事诈骗案，它从头到脚都是合法的，当前大部分药品福利管理人的商业模式就是如此。

可是，出钱买药的企业或政府医疗保险计划为什么要隐忍？好吧，假如你是审读药品清单的雇主，清单长达数千行，而且没有“管理人支出金额”这一列，你就看不出价差。在现实世界，企业得到的清单就长这样。

以上清单删去价差信息，往往就是药品福利管理人逐项列算员工用药之后，发送给大多数企业和医疗保险计划的清单了。对于一家典型的中等规模公司而言，成千上万种药物会出现在这份清单上。在处置公司卫生保健福利的人力职员眼中，这份清单大概跟天书没什么区别。

清单的底端，通常标示着雇主欠下药品福利管理人的一大笔钱。它看似透明，因为每一片药的价格都详细地列出来了。然而，“雇主根本看不到价差”。药品福利管理人挖空心思，保守真实价格的秘密。他们利用费用、回扣和折扣组成的重重迷雾，让药品的真正价值变得异常复杂，没有任何人能弄明白。就算少数几种药的价差被雇主发现了，药物品种成千上万，它们以各不相同的名称流行于市，有着不同的竞品药和非专利药，用药时间与用量也不一样——这些变量的每一种组合都有不同的定价。

一位雇主说：“我要来一份员工用药品种及价格清单，打印出来足足有100页，我都不知道从哪里开始看。”他切中要害了，这份清单令人望而生畏。在大部分企业，卫生保健通常是工资后面的第二大支出项。忽然间我明白了为什么当我问及企业的首席执行官遴选药品福利管理人的方式时，他们中有那么多人觉得自己上当受骗了。他们往往回答，现在的药品福利管理人是由企业的医疗保险计划安排的，或是由医疗保险经纪人推荐的，抑或直接选定了药品福利管理领域的三巨头之一。有时候，首席执行官会吹嘘自己的管理人提供了10％或20％的药价折扣，但是多数人都受够了居高不下且逐年攀升的花销。