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德劳因·伯奇:今天医生们所做的事,会有多少被证明有效?
萨基特以心脏骤停时采用电击术为例,来说明哪些治疗措施是他认为无须经过随机对照试验证据就能认可的。在医疗领域,这种电击就如同使用降落伞。极少有人能从1万英尺高空坠落到树林或雪地里还能幸存,或者自行恢复心跳到正常频率——要存活下来,一般都必须施加干预,也就是降落伞或者电击。
这一研究激起了一系列在不同医疗环境和科室内的类似研究,其中有两个着眼于家庭医生领域。
一项是来自利兹大学(吉尔等)的研究,于1996年发表在《英国医学杂志》上。在调查一个家庭诊所两天内的接诊量后,他们研究得出了与《柳叶刀》上论文相似的数据,即有31%的治疗是基于RCT证据,而51%是基于“有说服力的非试验性证据”。
在同年的另一篇发表在《英国医学杂志》的文章中,由鹤冈圣(Koki Tsuruoka)领衔的一组日本家庭医生报告了对49次接诊的评估结果(样本数量只有牛津或利兹研究中的大约一半),其用于判断何为具有说服力的证据的标准与另两个研究一致,并发现有81%的治疗是基于良好证据。
小山浩(Hiroshi Koyama)及其同事重复了1995年《柳叶刀》在京都大学医院的研究,看有多少治疗决策是基于RCT证据做出的。根据他们2002年发表在《国际医疗质量杂志》(International Journal for Quality in Health Care)上的内容,他们研究的211例不同的医疗干预中有49%具有RCT支持,和萨基特在牛津大学的医疗团队得出的数据一致。
其他科室也重复了此类工作,来评估自己在多大程度上是基于证据来行医。2006年,在专注于产科与妇科的《BMC妇女健康》(BMC Women’s Health)杂志电子版的一篇论文中,来自英国伯明翰大学的埃马尔·卡恩(Aamir Khan)等人回顾了1998年到1999年依序就诊的325名住院病人,发现他们所接受的医疗干预中有42%是基于RCT。
1998年来自大奥蒙德街儿童医院的一篇论文指出,当时的儿科手术还较少获得相关研究的支持。巴拉蒂尼(Baraldini)和其他手术医生对这所一流医院中的手术进行了一个月的观察,结论是仅有26%的重大手术具有RCT支持,有3%落入了自证有效的范畴,3%的手术回溯来看与所有现存证据相悖,而剩下的68%则在正反两面都缺少充足证据。
香港一篇由眼外科医生完成的审查结果(赖等)发表在2003年的《英国眼科杂志》(British Journal of Ophthalmology)上,其作者发现在他们2002年7月的274例连续治疗干预中,有43%得到了RCT支持,有34%具有次一等的观察证据,剩下的23%要么尚无任何证据支持,要么与现有证据相反。
关于当今医学在多大程度上具有证据支持,其他衡量方式得出的结果也与上述论文类似。很显然,在医学治疗方面,今天的我们要比1963年时更有信心;不光是治疗方法取得了进步,我们对于其真实效果也有了更多的明确知识。
如何理解对部分试验中“显然”有效的治疗措施的估计呢?他们是怎么断定哪些疗法属于不证自明的范畴,因此无须RCT证据的支持呢?
小山浩的京都大学团队声称有47种疗法是属于这一类别,其中(和牛津大学一样)包括对心脏骤停者提供电击。他们列举的例子还包括为患阑尾炎的患者切除阑尾,给呼吸困难的人吸氧,患腺热者应当静养观察,静脉深处存在血栓的病人需用华法林稀释血液,而体内停止生产胰岛素或甲状腺素的患者则需要补充相应激素。
利兹大学(吉尔等)1996年的家庭医生研究也将使用甲状腺素列入了43种“已被具有说服力的非试验性证据证实的医疗干预”中。其他疗法也都差不多一样清楚,比如脱水病人需要补充液体。
但这份清单中也包含一些会立刻引发质疑的疗法,例如用某种抗生素来治疗特定的感染症状。有些感染更可能是源于病毒而非细菌,比如扁桃体炎和胸腔感染——虽然他们提及的抗生素都是非常安全的种类,但与所有药一样,有时也会造成危害。(可以基本肯定地说,唯一没有副作用的药就是完全没用的药。)
针对背部疼痛的强效止痛药也进入了效用不容置疑之列。这确有可能是真的,但鉴于更温和的止痛药或许能在提供疗效的同时,具有较低的重大危害(比如胃肠出血)风险,其中也仍存在疑问。
- 原标题:德劳因·伯奇:怀疑之美 本文仅代表作者个人观点。
- 责任编辑: 李泠 
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