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德劳因·伯奇:今天医生们所做的事,会有多少被证明有效?
武汉肺炎疫情来势汹汹,目前治疗方面还是采取临床上常规治疗手段,进行对症治疗。
值得一提的是,丁香园有文章指出,至今已过17年的SARS,也仍是“以对症支持治疗为主。目前没有经验证的有效抗病毒药物。……当年激素使用可能较为普遍,但是时至今日仍没有循证医学证据。”
现代医学经历了从经验医学到循证医学的发展,不过两者间的是是非非至今未有定论。本文节选自中信出版社2019年出版、英国现任牛津大学医院主治医生德劳因·伯奇所著的《药物简史》一文,讲述了近几十年医疗实践中的“怀疑之美”。
【文/德劳因·伯奇】
一
今天医生们所做的事,会有多少被证明有效呢?
1976年的新西兰,当阿奇·科克伦打断了演说,称他的朋友克尔·怀特为“混蛋骗子”,并指出医疗干预中至多只有10%是基于有力的证据时,他所说的数据并非随口编造。
这一数字是来自1963年《医疗》(Medical Care)上的一篇论文,文中报告了对英国北部19名家庭医生为期两周的调查结果。在此期间,这些医生被要求记录所有开出的处方,并在调查期末将他们所开的药物与所要治疗的症状进行对比,以确认其中有多少存在可靠的证据支持。结果数据为9.3%——科克伦说的约10%还有一点儿水分。
贯穿整个历史,人类都在努力提升具有可靠证据支持的医疗实践所占比重,但成功的历程却磕磕绊绊。随着20世纪逐渐过去,随机对照试验的力量展现得越来越清晰,虽说如此,它却难以对医生们的多数举措形成支持。
在大部分时期,对医疗干预有效性的统计学研究都被称为“临床流行病学”。对于这样一项具有普遍重要意义的工作而言,这个名字显得过于模糊而且令人不悦。因此,20世纪80年代才在加拿大麦克马斯特大学的医学教学研讨中诞生了另一个术语:“循证医学”(Evidence-based medicine,缩写为EBM)。这个词最早出现在《美国医学会杂志》(Journal of the American Medical Association)1991年的一篇文章中,最近才被广泛使用。
“循证医学”显然只是个宣传术语,存在同义赘述,它代表了一种思想派系,即认为某些特定类别的证据要比另外一些在整体上更稳健、更有价值——实验胜于猜测,测试胜于传言,干预胜于观察。
相比经验医学,循证医学主张将临床证据、个人临床经验与患者的价值诉求三者相结合(出处见图中标注)
很多医生讨厌“循证医学”这个词,他们的怒气源自其宣传论调,明里暗里指向他们的行为没有遵循证据。经常有争议认为,这一运动其实是以最缺乏思考的方式为最荒唐可笑的事物寻找试验证据。
比如2003年《英国医学杂志》上由戈登·史密斯(Gordon Smith)与吉尔·佩尔(Jill Pell)所写题为《降落伞在预防引力挑战引起的死亡与重大创伤中的作用》(Parachute Use to Prevent Death and Major Trauma Related to Gravitational Challenge)的论文中说道:
如同许多期望预防健康问题的措施一样,降落伞的有效性尚未通过随机对照试验来进行严格的评估。循证医学的支持者批评这项措施仅以观察数据评估后便被采用。我们认为,如果循证医学的最激进倡导者能组织并亲身参与一项针对降落伞的双盲随机安慰剂对照交叉试验,将会对所有人都有益。
另一方面,EBM的支持者却似乎乐于对降落伞之类干预措施显然有效的结论通盘接受。1995年的《柳叶刀》上发表了一篇论文,题为《住院病人的整体医疗具备证据基础》(Inpatient general medicine is evidence based),为“循证医学的最激进倡导者”实际要求的证据标准提供了很好的指导,同时指出医学自1963年起已获得了长足进步。
论文的作者之一是加拿大医生戴维·萨基特(David Sackett),他正是EBM运动最重要的传道者之一。这篇论文研究的是萨基特的医生团队在位于牛津的约翰拉德克利夫医院中,在一个月内对病人进行的所有治疗措施。萨基特对此评论道:
我们发现,像我们这样致力于寻找最佳证据来指导医疗干预的机构,能够以SR(整合多个高质量试验而进行的系统评价)和RCT(随机对照试验)为基础治疗53%的病人,另有29%的病人是在具有说服力的非试验性证据的基础上进行治疗,而仅有19%的治疗是基于猜测与期望。
有超过80%的决策是基于良好的验证证据,哪怕是在一位宣誓要跟从证据的医生所带领的医疗团队中,这也是个惊人的进步。
- 原标题:德劳因·伯奇:怀疑之美 本文仅代表作者个人观点。
- 责任编辑: 李泠 
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