【文/观察者网专栏作者 金钟】

过去的一周美国最吸引眼球的新闻莫过于特朗普医改方案两次闯关国会不成，最后被迫撤回提案的事件。按照媒体的报道，共和党众议院领袖保罗·瑞安（Paul D. Ryan）起草的改革奥巴马健保体系的医改法案，原本在特朗普的全力支持下打算在周四在众议院表决投票通过。但是，尽管保罗·瑞安和特朗普全力推销，共和党内极端保守的自由党团和部分温和派众议员仍然无法接受医改法案的内容条款，特朗普被迫两次推迟众议院的投票表决，最后撤回提案。

特朗普上台签署的首道命令，就是废除“奥巴马医改”

特朗普医改法案闯关的失败相当出乎意料，美国金融市场在得到风声的3月21日全线暴跌，原因不外是市场开始怀疑特朗普的执政能力，担心他无法实现选前做出的减税和基建投资的经济政策承诺。要知道，这一次特朗普要闯关的众议院投票只是美国医改立法过程中的第一步而已。假使法案这一次通过众议院投票，医改法案还将在参议院被讨论修订并进行投票表决。

如果参议院投票通过，那么众议院将再一次审议参议院通过的法案全文并再一次投票表决。如果众议院对参议院通过的草案不加修改全盘接受并投票通过，此时医改法案才算是完成立法过程，被送到特朗普的案头。当特朗普在法案上签字批准，医改法案才算是正式变成法律。

这一次特朗普力推的医保法案连立法过程的第一步都没有能够迈出去，这让人们意识到，即使共和党控制了白宫和国会两院，要想把选前承诺的政策主张变成现实，仍然是一个相当困难的过程。

华尔街日报：6岁以下美国人没有医保的比例

但是如果我们能够透过表面上美国政客之间合纵连横的这些戏码看深一层，我们可以发现，特朗普医改闯关失败不仅仅是因为自由党团的拒不合作，而是共和党内各个派系背后的利益集团或者选民阶层的诉求难以调和。自由党团背后的极端保守派要求将奥巴马健保全部废除，让美国医保回到2008年以前的状态，而共和党温和派系则担忧完全废除奥巴马健保会让近三千万美国人失去医保保障，从而让共和党承担巨大的政治包袱。

保罗·瑞安和特朗普的医改方案本来意在寻找一个中间点，既废除让极端保守派最深恶痛绝的奥巴马健保中的几个条款，又保证三千万中的大部分美国人可以继续受到保障。

然而，事实证明这个中间调和点现在并不存在，共和党保守派和温和派在医疗改革上各自的诉求根本没有交集，也就谈不上能达成什么妥协。

而这还只是美国民众中那一半比较保守的人群内部的利益诉求分歧。在比较偏自由主义，即偏“左”的民主党的另一半人群内部，他们的政见分歧之大和共和党内部分歧差距也是半斤八两，这从2016年民主党党内初选中桑德斯和希拉里支持者之间的激烈斗争可见一斑。

如果我们再考虑到美国保守派和自由派人群之间的政见分歧鸿沟，可以说目前特朗普政府甚至包括奥巴马政府后期在美国内政上无所作为的困局的根源，都来自于美国民众各个阶层或者集团之间利益诉求和政策看法日趋极端和激烈，在各个利益集团之间寻求妥协与平衡点越来越难，甚至有很多时候这种平衡点根本就不存在。这一点，从共和党支持者的不断大型集会示威即可见一斑。

透过政治诉求，如果我们进一步分析美国各阶层各集团利益分歧的根源，其很大一部分就是来自于社会经济成果这块蛋糕的分配结果的不满造成的。

以医改为例，美国大部分人还是处在雇主保险的保障之下，享受的保险保障比那三千多万享受奥巴马健保的人要好得多。而这三千万人中有相当大的一部分是属于低收入，但是健康条件恶劣需要占用大量医疗资源的人群。这一部分人群的高额    

医疗报销导致了参与奥巴马健保市场的多个保险公司损失甚至破产。

美国国会预算办公室（CBO）13日发布报告称，众议院共和党议员提交的《美国医保法案》（American Health Care Act）将使1400万人在2018年失去医保，到2026年失去医保的人数将高达2400万，但同时新方案将使美国财政赤字在未来十年减少3370亿美元

为了补贴这一部分人的医疗开支，奥巴马健保体系不但要向中高收入阶层加税，而且给三千万人中的一大部分提供退税，还从其他政府开支中拨出一大部分提供政府补贴。如果说政府开支是一块大蛋糕，受益奥巴马健保的这部分人占的蛋糕多了，其他集团的民众占有的蛋糕就少了。而医疗保险公司在赔付这一部分高报销人群的产生的商业损失则又通过提高所有人的保费来加以弥补，这就让其他人的利益再次受损。