20世纪90年代中期，大多数有子女的贫困家庭能获得现金福利。如今，这一比例已急剧下降。全国范围内，每100个贫困家庭中仅有约20个获得TANF现金援助。在几个州，获得援助的家庭不到10个。

由于TANF由各州主导，结果差异巨大。有些州覆盖面较广、福利较高；另一些州则福利极低、资格限制严格且行政障碍重重。在亚利桑那等州，大部分TANF资金已被从现金援助转向其他州政府服务。

当人们的生存依赖于州政府的福利政策时，各州政策差异会促使人们搬家。弱势家庭和个人常常从福利供给最少的州，搬迁到被认为更容易获得援助的州。蓝州和大城市中心通常提供更广泛的医疗补助覆盖、更少的行政障碍、更强的租户保护以及更全面的无家可归者服务。

搬家并非为了舒适或机会，而是出于生存。可见的结果是，贫困和无家可归问题在洛杉矶、纽约等城市集中显现。这些城市因帐篷营地、过度拥挤的收容所和不堪重负的社会服务而受到全国关注，常被描绘为地方政策失败的典型例子。

纽约街头无家可归者 图源：Todd Maisel

实际上，这些人群在一个碎片化的国家体系中充当了压力阀。当各州福利支持不均衡时，人们并不会消失，而是会迁移。服务水平较高的城市吸收了其他地方产生的困难，却往往没有足够的联邦资金来匹配涌入的需求规模。

美国的福利终止线不仅在个人层面运作，也在地理层面运作。一些地方承担了苦难，而其他地方无需直面这些问题。

2）福利并非安全网，而是有条件限制的系统

食品援助同样是有条件的，且很不稳定性。“补充营养援助计划”（SNAP，俗称食品券）比TANF规模更大、反应也更灵敏，但它也常成为政治反弹的目标，尤其是一些将食品援助视为其上世纪90年代试图拆解的福利国家现代翻版的共和党议员。资格规则、工作要求和福利水平频繁变动。行政延误或漏过复核可能导致福利突然中断。

对于生活在边缘的家庭，后果是立竿见影的：人们不得不减少餐食，父母吃得少以便孩子能吃饱。饥饿是突然出现的，而非逐渐加剧。

美国的饥饿问题很少是由食品短缺引起的，往往是由终止线造成的。总而言之，美国福利体系并非一张广泛的安全网，而是一个旨在限制（政府）责任的、狭窄的、有条件限制的系统。支持存在，但很微薄；帮助存在，但会到期；援助存在，但取决于地理位置、文书工作和政治容忍度。

这就是美国的福利“斩杀线”。并非资源不足，而是制度设计使然。当福利失效时，医疗保健成为下一道防线。当收入来源被切断，医疗保健成为下一道，也常常是最后一道防线。

对于那些储蓄耗尽、面临饥饿或失去稳定住房的家庭，疾病的到来并非孤立事件，而是叠加在已有的脆弱性之上。在美国，医疗保健非但未能修复这种脆弱性，反而常常加剧这种困境。

3）美国的医疗体系：贫穷的美国人，疾病变成了与保险公司的谈判

美国在医疗保健上的花费超过世界上任何国家，年支出超过4.8万亿美元，约占GDP的18%，人均成本是其他高收入国家平均水平的两倍多。

然而，在你亟需之时，获得适当的护理却并非必然。治疗不是自动根据诊断来的，而是根据保险覆盖范围和事先授权而来。许多检查、专科转诊、药物和手术都需要保险公司批准才能进行。

对于拥有全面私人保险的富裕美国人，医疗保健通常进展迅速：预约能得到保证，专科医生可以接诊。高成本存在，但他们能够毫不费力轻松负担。

但对于较贫穷的美国人，疾病变成一场谈判。护理在审批复核中被延迟，理赔被拒绝或质疑，上诉消耗着本就稀缺的时间和情感精力。

医疗债务影响着数千万家庭。许多有保险的美国人仍因自负额和共付额使得治疗无法负担而避免就医。疾病不仅是一场健康危机，更成了一种财务威胁。

对于富人，疾病是种不便；对于穷人，则是可能永久改变其生活的颠覆性事件。

2024年12月，联合健康保险公司高管布莱恩·汤普森在纽约市遭枪击身亡。路易吉·曼吉奥内因涉嫌此案被捕并被起诉，目前司法程序仍在进行中。

保险公司高官被枪杀，吊诡的是，案件杀手被赐予现代罗宾汉称号，获得广泛同情。X截图

这起犯罪行为本身不可饶恕，但值得关注的是公众反应。网络讨论集中聚焦医疗保险行业，许多人提及索赔遭拒、审批拖延的经历，以及“保险公司掌握治疗生杀大权”的切身感受。这些声音无关意识形态，而是生活现实的折射。

该案件之所以具有象征意义，并非为暴力开脱，而是揭示了深层的无力感。对许多美国人而言，医疗保健就像永远站在悬崖边缘——一次拒赔或延误，就足以让家庭从安稳坠入危机。