“医疗四万亿”并未解决结构性难题

由于群众长期对“看病难”、“看病贵”的突出反映及“非典”这一公共卫生事件的刺激，2003年基本医疗保险始创，国家逐步增加财政投入，启动了本轮医改。

在人们议论1985~2002年财政支出占卫生总费用比例下降的时候，往往忽略了这些年财政收入占GDP比重的变化。改开以来，由于税制和财税体系的变化，财政收入占GDP比重下降了一半。财政收入占GDP的比例从1978年的31%降至1995年的10.21%，此后逐渐回升，现已超过22%。在财政收入快速增长的有力支撑下，本轮医改以增加财政投入及举办全民基本医疗保险为主要特征。

新医改自2006年启动，头四年财政就投入了四万亿元人民币。2016年全国卫生总费用预计达46344.9亿元，占GDP百分比为6.2%。其中，财政医疗卫生支出（含计划生育）13910亿元人民币，是医改启动前2008年3182亿元的4倍多，比2015年增长10%，医疗卫生支出占财政支出的比重提高到7.0%。财政医疗卫生支出已经超过了国防经费和高等教育经费。

财政投入的快速增长让我国卫生总费用中居民承担的比例从2005年的52.2%降至2016年的28.8%，减轻居民就医负担。我国公立医疗机构的卫生技术人员人数从2003年的487万人增至2013年的804万人，同期公立医疗机构床位数增长79%，100万元以上医疗设备数量增长300%，公立医疗机构服务能力空前增强。

然而，尽管新医改取消了“药品加成”，斩断了“以药养医”的利益链，帮助公立医院回归公益性，但是我国医疗支出快速增长的局面并未改变。2017年，国家医改办制定出全国医疗支出增速不超过10%的任务，多地表现不佳。

由于居民生活方式的改变和老龄化，以及医疗投入侧重治疗、轻视预防，我国慢性病、恶性疾病发病率逐年上升，进一步推动医疗支出增长，并危及群众健康。目前，我国近半数居民患有不同程度的慢性病，慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。我国成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，发病率在过去40年中上升了三倍多；癌症发病率为235/10万，已经成为我国居民的第三大死因。“病越治越多”、“越治越贵”正在威胁群众健康和新医改的成果。

医疗行业正在开启“供给侧结构改革”

医疗投入侧重治疗、侧重大医院的几十年，是“病越治越多、越治越贵”的几十年。在当前及今后一段时期，由于GDP增速和财政增收放缓，卫生总费用不能再继续维持前几年的高速增长，于是必须开启“供给侧结构改革”，避免医疗服务体系出现动荡。

全面推行家庭医生签约，目的是为了促进居民在基层首诊，不要盲目前往医疗成本较高的大医院，恢复“双向转诊、层层转诊”的分级诊疗制度。同时，家庭医生宣传健康知识，提高居民对疾病的知晓；以注重监管慢性病人，以高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等常见病为切入点，帮助居民有效控制慢性病发展，避免病情恶化。随着社区医疗广泛开展高血压防治，近年，我国城市居民的心脑血管疾病死亡率已经出现了下降趋势。

为重建分级诊疗，提高基层医疗机构就诊率，政府出台了许多配套措施。大医院取消门诊输液、开药仅能开七天用量，客观上就是帮助病人回归社区的配套之一。门诊输液泛滥的原因之一是扎堆在大医院的病人应当住院治疗却没有床位，不得不在门诊输液，这些病人应该返回基层。为了鼓励居民在基层医疗机构签约，一些地方规定患有高血压、糖尿病的居民一经签约家庭医生，可以每月免费领取药品。

但是，目前我国重建分级诊疗的努力仍然存在阻力。以近期热议的家庭医生为例，就存在着人手不足、定位不清等问题。在一些地方，家庭医生更侧重于公共卫生业务。走街串巷访问居民的“白大褂”并不会看病，只是填写流行病学调查表格，然后把“会看病”的同事的手机号留给居民，让他们半夜接到陌生人的求助。同时，个别地方的家庭医生签约及考核成绩存在造假嫌疑，家庭医生在网络上抱怨自己的工作主要是造假报告应付上级。家庭医生的业务水平、待遇等问题，仍然在困扰这一事业的茁壮成长。