医保VS看病贵

目前我国基本医疗保险费用结算办法按支付方式分主要有三种，即按服务项目付费、按病种付费及总额预付方式。按服务项目付费对医疗机构增加医疗开支的约束较小，近年我国各地社会保险机构正在推广单病种+总额预付制控费手段。

总额预付制度是将一定时期内的医疗保险费用总额预付给医疗机构包干使用。如果发生费用超支，超支部分由医疗机构承担，医疗机构根据管理制度再做分摊处理。按单病种付费此前多用于常见病和多发病，近年来结合DRGs工具，应用范围变广。

DRGs（Diagnosis Related Groups）中文翻译为“（疾病）诊断相关分类”，核心是把病人分类，按照病人年龄、疾病类别、疾病程度、并发症等，设置相关诊断组并以此为依据进行付费，超出部分由医院自行承担。DRGs的核心是通过病人分类实现医疗资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，我国北京等发达地区已经将DRGs作为医疗机构重要的质控和评价工具。显然，DRGs较当前普遍的按照科室或第一诊断“一刀切”制定费用的措施更为科学，但也更考验医保部门的管理水平。

除了干预医疗，安徽、福建等地的医保部门还以大客户的身份组织药品及耗材的招标采购，进一步压低医疗费用。所以说，认为医保部门会单凭“药占比”一刀切决定是否支付医疗账单，在大方向上有一定依据，但想法太简单。

医改进行时：以医保投入促机制创建

我国2008年启动新医改以来，仅用了五年时间，中国人民预期寿命提高了一岁，各项健康指标均有理想的改善，群众“看病难”、“看病贵”矛盾逐渐缓和。

然而，新医改八年，医疗开支陡然高升。2016年全国财政医疗卫生支出（含计划生育）13154亿元人民币，是医改启动前2008年3182亿元的4.1倍。现在财政和社保一年投入医疗卫生事业3万亿，高于全国军费和教育投入近一倍。2016年财政医疗卫生支出增长10%，继续领先财政增收。卫生总费用不可能维持前几年的高速增长，否则将动摇目前的医疗卫生制度和医改成果。医疗控费成为今后医改的重要内容，2017年公立医院医疗费用增长控制任务是低于10%。

医保按病种付费改革，将是未来几年中国医疗界最大的机遇和挑战。中国医疗用更少的钱治疗了更多的病人，依靠的是经验医学和试错法，为此医生要承担更多的风险和劳动强度。随着医学的进步和居民医疗需求水平的提高，临床医学的发展正在趋向规范化、遁证化，自然要多花钱。

按病种必然会影响到一些新技术的开展。替代医生一针一线缝合上千针的吻合器价格成千上万，缩短病人住院天数的微创技术往往推高手术费用几成。学术意义斐然的睡眠呼吸监测业务，设备成本高达80-100万，但是一个病人每天收费仅200元；同样意义重大的有创血流动力学监测，使用一次的耗材费用高达四千元，同样入不敷出。

一些新技术的高成本经常被分摊在其他医疗服务中，导致大医院运行成本居高不下。“羊毛出在羊身上”，三甲医院顺产接生一万元打不住，阑尾炎手术费用动辄上万，是基层医院的多倍。

采用按病种付费，这些高成本的先进医疗技术必然存在冲击。但新技术是一把双刃剑，钟南山院士曾举例说道，“广州医科大学附属第一医院胸外科进行技术创新，肺癌手术费用从18219元下降至6839元（节约63%），病人负担减轻。但为此付出更多的医生，收入没从创新中获益”。按病种付费让技术创新节约的医疗费用可按比例供医院分配，在确保临床安全和医疗质量的同时带来医疗进步与医疗控费的双促进。

相对别处以月计的住院天数，北医三院的脊柱病人手术后一周就可以转入康复医院，大医院投资密度极高的设施得以高效运转。上海肺科医院的肺癌病人手术住院仅一周左右，人均住院天数不足许多省级医院的三分之一，节约大笔费用。笔者所在地的甲状腺癌手术病人要住院十天左右，费用比上海瑞金医院仅需住院两三天的病人高七八成。各地医院有经济动力学习先进医院，将全面降低我国医疗支出。

由于缺少共同利益，目前各级医院互挖墙角，分级诊疗的推动存在阻力。

《人民日报》2017年5月2日社评《医联体要共享而非表面结盟》指出，“要打破医保的部门限制，由医联体统一结算，并结合多种付费办法，引导内部各医疗机构分工协作，患者合理就医。”

文章的观点有实践来源。深圳罗湖区、安徽天长市近年来探索实行了“总额控制、结余奖励”的医保管理新政。医保部门将当年预算划给由多家各级医疗机构组成的医联体。医共体对医保预算总额包干，超支不补，结余留用。通过改革，让医疗费用从医院的收入转变成医院的成本支出，让居民少得病、少得大病，才能让包干的医院集团有盈利。通过医保支付手段带来的激励机制转变，促进医联体内医疗机构在保证医疗质量前提下想方设法控制费用，堵塞浪费，确保分级诊疗体系的形成和医疗资源的高效使用。

新医改自2008年开始，今年已经进入第九年。在新一年的医改任务安排中，我们看到一个愈发成熟的医疗体系正在构建。现在距离2020年全面建成小康社会还有3年，“健康中国”这一全面建设小康社会的必然要求和措施保障日益完善，看病贵的问题也将会得到极大缓解。

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