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江宇:三明医改,如何在质疑声中乘风破浪?
最后更新: 2021-03-26 09:44:49观察者网:那么,是否可以认为“三医联动”是三明医改的核心?
江宇:对,“三医联动”是三明医改经验的核心,也是精华所在。不然头痛医头、脚痛医脚,单刀独进,无法解决问题。这一系列动作涉及多个部门,中间缺少任何一环,或任何一环做不到位,改革效果就难以显现。
“三医联动”统一于回归公益性的目标。
首先,通过“药改”释放红利。不挤掉虚高药价的“水分”,医改红利就很难释放,其他各项改革也没有空间。最大限度地挤出药价虚高水分,才能腾出空间来调整、理顺医疗服务价格,体现医务人员的劳务价值,提高医药总收入的含金量。
詹积富对三明医改初期情况的回忆
其次,通过医疗和医保的改革,把红利分享给医务人员和群众。医院获得“红利”的渠道和办法,主要是医院药品联合带量采购、改革付费方式、县域紧密型医联体医保打包支付和合理做大医院可做薪酬分配的盘子。
而医疗服务价格调整的前提条件是,患者的医保报销比例要同步跟进,百姓基本不增加负担。同时,通过动态调整医疗服务价格机制、医保基金不合理滞留的责任追究机制,确保药改的红利能够被群众享受到。
“三医联动”是以存量为主的改革,与增量改革对比,最大不同点在于,其是向改革要“红利”的改革,不是靠政府“花钱买改革”。
三医联动的根本,就是把患者的健康和医务人员的收入统一起来,也就是把价值和使用价值统一起来。所以,三医联动的核心是医保和医药的联动。
改革前,正是由于医保和医药不联动,所以医保只能向医院“购买服务”,只要是购买服务,就解决不了商品化的问题,医院就是为了逐利和报销而生产,而不是为患者利益而生产。也不是患者健康水平越高,医院的价值越高。
通过“三医联动”整合医保资金和医疗服务,政府对公立医院建设、运行、人员费用直接投入,改变资本(包括国有和民营)扩张而导致的医疗服务商品化,通过“赎买”资本和医生,在市场经济的大环境下,营造非商品化的小环境。
观察者网:为什么说改革不能停留在公立医院改革,而必须走到第三步,实现健康为中心?
江宇:当前,我国慢性非传染性疾病导致的死亡人数占全国总死亡人数超过88%,导致的疾病负担超过疾病总负担的70%。医院回归看病的职能,但仍然不能说医改的目标已经达到了。
2017年1月起,三明在巩固深化前一阶段改革实践的基础上,进一步探索拓展改革新路径,以组建总医院为载体,以实施医保支付方式改革为切入点,全面建设紧密型医联体,推动优质医疗资源下沉基层,并选取尤溪县、将乐县作为全民健康四级共保试点,为群众提供“全方位、全过程、全周期”卫生与健康服务,向着“全民健康”的目标再出发。
三明之所以能够在全国较早实现全流程全方位的卫生健康服务,是同之前已经实现了“三回归”、公立医院实现公益性分不开的。
分级诊疗和全流程卫生健康服务是公立医院公益性的必然结果,在逐利性的条件下,医院和医生是没有动力把资源下沉到基层、预防保健领域的。
至此,三明医改“三步走”的步伐已经扎扎实实地落地。医疗体制从“以挣钱为中心”到“以看病为中心”再到“以健康为中心”。改革的三大步环环相扣、前后呼应,形成了协同效应,展示了一幅完整的卫生健康改革路线图。
观察者网:从全国来看,为什么三明能够成为典型?到底有哪些独特的突破和贡献?
江宇:三明真正触及了利益,扭转了公立医院的核心体制机制,形成了公立医院综合改革的基本模式,回答了“怎样破除旧机制、怎样建立新机制”的问题,对全国公立医院改革有普遍借鉴意义。
第一,从理论上,三明深刻揭示我国医改国情及改革红利所在。它表明:在我国药品浪费之庞大;制度扭曲之严重。
改革三年后的2014年,总收入22.28亿,比改革前只增长了5.38亿,但医务性收入却达到14.06亿,净增加7.37亿。这意味着不但把三年增长的5.38亿全部变成医院的实际收入,还把改革前的总收入里面的药品耗材再挤出2亿多来变成了医院的实际收入。
这充分说明,只要解决药的问题,财政和医保并不需要大幅增加支出,医改是可以省钱的。破除以药补医机制之后,只要合理调整服务价格,即使不增加财政投入,也可以保持公立医院正常运行。
特别是公立医院服务能力比基层医疗卫生强得多,通过调整医疗服务价格,能够保证医院的正常运营,这是公立医院改革比基层医改具备的更好条件。
第二,三明在薪酬制度这个最重要的激励机制上做出了突破。
我国公立医院的突出问题,与1979年改革公立医院人员薪酬制度密切相关。三明医改的最深刻之处,就在于洞察到医务人员薪酬制度的深远意义,大胆创新突破。建立有激励、有约束的公益性运行机制,使控制成本、提高质量、改善服务成为公立医院院长和医务人员的内在动力,从被动控制费用,到主动控制费用。
其中,大幅提高医务人员合法收入,增强人事和分配制度活力,加强对医院和院长的综合绩效考核,是新机制的核心,是真正“解决了人的问题”,让医院和医务人员的行为有了正确的指挥棒。
第三,三明在医疗卫生管理体制改革方面也有独特做法。三明成立医保委,直接成为后来国家成立医保局的依据。实现了医疗保障归口管理的突破。
过去“医保”常被简单地理解为保险,即收钱、付钱、赔钱,而“保障”的概念要比“保险”大得多。这次医改以来,一直在争论“补供方”还是“补需方”的问题,2009年中央6号文件确定了“财政投入兼顾供方和需方”的原则,这是符合当时的客观情况的,因为当时对供方和需方的投入都不足。
经过改革,现在需要进一步解决一个问题,那就是让供方和需方更好地融合,改变现在医保和医疗机构之间存在的矛盾甚至对立的关系。
医疗卫生的复杂性、不确定性决定了必须进行全流程的管理,从药品、要素的采购、医务人员的激励、医疗服务全过程的监管等,必须有一个统一的整体来进行管理,这就是医疗保障和养老保险以及车险、寿险等商业保险的根本区别,医保不能仅仅理解为报销、赔钱,而要发挥医保资金的功能,对医疗服务全程进行调控。
这也就要求有一个集中统一的管理部门。福建的改革,不仅实现了机构的整合,更重要的是实现了管理目标和激励的有机整合,向实现医疗保障归口管理走了一大步。
2020年11月18日,居民在福建省三明市第一医院医保办咨询、办理手续。(新华社记者姜克红摄)
从实践上看,过去一段时间,医保和医院之间的博弈,成为推高医疗费用的体制原因。在这种机制下,医保实际上是一个“甩手掌柜”,医保部门掌握大量资金,但是却没有责任对患者的健康和医疗服务的绩效负责,而只是对自己掌握基金的盈亏负责。只要自己的医保基金不亏损,并不关心患者享受到多少福利,这就造成了医保基金的使用效率低下、过度医疗等浪费严重的状况。
三明市通过建立挂靠财政或者直属政府的“医保委”以及“医保办”,把过去分散在医保、医药、医疗部门的管理职能结合起来,“医保委”这个新部门,既管钱、又管药品采购、又管价格、又管服务监管,这就把“管钱的人”和“管事的人”结合了起来,实现了“花自己的钱办自己的事”,医保委受政府的委托,既掌握纳税人的钱,又对老百姓的健康负责。
从长远来看,成立医保委就有了一个对人民健康负责的责任主体。从下一步来说,它更大的意义是为实现全国卫生与健康大会所提出的“人民健康优先发展”和“健康融入一切政策”进行了行政管理体制的探索。这样一个平台,能够为将来进一步建立“大健康”体制积累经验。
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本文仅代表作者个人观点。
- 责任编辑: 吴立群 
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