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马平:用中学知识建模,理解医保涨价问题
关键字: 医疗医疗保险城乡医保医保社保社会保障人均寿命低保城乡医疗【近30年来,中国居民收入基尼系数从80年代初的0.3左右上升到现在的0.45以上。而据PS2012资料估算,2012年,全国居民收入基尼系数约为0.49,大大超出0.4的警戒线。财产不平等的程度更加严重。估算结果显示,中国家庭财产基尼系数从1995年的0.45扩大到2012年的0.73。顶端1%的家庭占有全国约三分之一的财产,底端25%的家庭拥有的财产总量仅在1%左右。】
这就是新的社保政策招来一片骂声的原因。
进一步说,贫富差距大、政府腐败,意味着平民不信任富人和政府主导的投资,不相信这些投资会在长期改善全社会的福利。虽然大多数富人的财富的确被用用于投资而不是奢侈消费,虽然政府也的确能把大多数税款用于修建基础设施,但从平民的视角看来,富人的奢侈消费、官员的腐败和特权都说明他们投资的的不可信。与其让他们积攒财富进行投资,还不如眼下就尽可能多切分一些社会财富发福利。再加上中国并没有非常清晰的参政路线,官方文宣机构水平极其低下,平民根本不会相信政府和企业说的“长期发展战略”,只会对眼下增加福利感兴趣。
这就是中国可持续发展的最主要障碍。无论你对平等和效率的关系怎么看,眼前的事实已经证明,没有平等就无法通过激进政策来提高效率;无论你认为是否有必要让平民参与政治讨论,政府和平民之间的疏离感已经在消耗国家的潜力了。当然我不是说大锅饭最好,民粹主义万岁,但中国唯一的选择是在21世纪重建新型的平等社会结构,以及更清晰、更合理的平民参政体制。否则现代化之路一定会和大多数资本主义国家一样,通往一个貌似温馨的中等收入陷阱。
放下中国当前的问题不谈,如果没有这些政治性障碍,社保政策可以做出怎样的调整呢?作为一个财政学的外行,让我批判一下现行政策还凑合,让我提方案……我只能说几条直观的看法。
首先,延迟退休势在必行。随着人均寿命的增长,随着平均教育年限的增加,60岁退休可能意味着劳动时间在整个寿命中低于一半。既然劳动是财富的最终来源,那么锁定退休年龄反而是破坏了人类社会的旧规则——人生的主要任务是劳动。所以,可以根据财政测算,设定一个人均寿命和退休年龄之间的公式,每当人均寿命增加,就按照一定比例延后退休年龄。当然,为了增加选择自由,也不妨采取弹性退休年龄,即在一定年龄后,越晚退休拿到的退休金比例越高,从而鼓励有劳动能力的人积极创造财富。
其次,医保也可以采取弹性政策,在提高个人自付比例的同时,让不同的人购买不同层次的保险。毕竟不同的人对人生的态度可能大相径庭,有人认为年轻时自在一些很值得,有人觉得寿命长一些更重要。有的人可能希望用余生换一次浪漫的旅游,有的人或许愿意在养老院的走廊里聊天到90岁。如果采取统一的医保政策,在同一个基金下提供卫生服务,很可能会导致一部分人非自愿地补贴另外一些人,也不利于公平和效率。所以,不妨在提供托底政府医保的同时,提供多种医保套餐供选择。用市场规律来控制医保的无限制增长。
本次国务院提出的医保改革意见在建议增加个人缴费额的同时,也提到了引入多种商业保险。当然,我觉得完全可以由国有公司提供商业保险。
【1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局,统筹安排,合理规划,突出医保、医疗、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。】
不过,在提供更多医保选择的同时,对医疗市场本身倒要加强管制。因为这是一个不透明的市场,购买者并不知道自己要买什么东西(这一点和菜市场完全不同),更无法分辨各种产品的质量。给予患者太多的自由,必然会导致少数大医院爆满,普通医院无人问津;给予医院和医生太多的自由,势必会出现过度消费和强买强卖。为了避免赵本山卖拐成为医疗市场的典型案例,应该对医疗广告、医药代表、患者的就医意愿给予行政管制,成立专门的政府医疗中介以审查所有医疗交易。现在这种少数主任级医生年入数百万(源于医药代表),大多数普通医生拿低工资苦捱岁月的现象必须得到有效制止。
还有,现在中国负责全民健身工作的机构是国家体育总局,负责卫生工作的是卫生部,但实际上,这本来是同一份工作才对。全民健身意味着给国家,给医保基金省钱,与之相比,商业体育的少许利润根本就是九牛一毛。群众体育工作和卫生工作拆分进行,结果就是体育界醉心于商业体育,鼓励十万个需要锻炼的人坐着看,22个需要休息的人拼命跑(还没跑好);而卫生部门只在医院上下功夫,潜意识里觉得患者(用户)多了是好事儿。或许可以把两个部门合二为一,甚至让医保基金的管理方负责全民健身运动,举办基层体育竞赛,为优胜者减免保险费来鼓励全民健身。由于大多数需要锻炼的人正处于工作年龄,全民健身的意义可不仅仅限于节约医保开支。
医疗技术的发展也必须优先考虑全社会角度的“开源节流”,优先发展那些能提高劳动能力、增加残疾人工作机会的技术。那些仅仅能延长生命,不能增加全社会劳动力供应的技术,那些罕见病的治疗技术固然也有用,但在政府补贴的排行榜上必须靠后站。否则早晚政府会掏不出任何钱补贴卫生部门。
最后,也是最重要的一点,就是尽快用新技术分担医生的工作。正如前面所说,只要不改变诊断依然靠经验,治疗靠双手的手工劳作现状,医疗福利增长将永远滞后于其他福利。必须用专家系统减轻专家的脑力劳动,用精密器械减少外科医生的培训时间,用机器人替代护士,才能让医疗服务像其他行业那样跟上经济的指数增长。从根本上解决医保相对短板的问题。当然,这依赖于整个社会的经济-技术进步,不是医疗部门能独立作出的产业升级。同时患者也必须在心理上接受新技术,相信科学而不是“传统”,才能培育出卫生部门的产业革命。
回过头来看前面的几个观点,貌似和新自由主义的观点相当重合。比如说弹性退休金制度、自由选择医保不搞一刀切、增加个人的医保缴费比例,都的确和新自由主义有类似之处。但根本的区别在于,我认为实施这些激烈改革的前提是大幅减少贫富差距,消灭或减少阶级矛盾,然后才可以考虑为公民提供选择自由、促进全社会效率的问题。新自由主义鼓吹自由选择却忽视了平等前提,这既是我和他们的差异,也是大多数资本主义国家落入社保陷阱的重要原因。
可能还会有人质疑我上述观点的道德性,比如驱使60岁以上的老人劳动,比如说减少对罕见病的国家补贴,提高社保个人缴费额度等等。但道德本来就不是为一个变化的世界设计的,许多道德的形成时期和今天的现实大相径庭,与其等着这些“道德”拖垮社会保险体系文明沦丧,不如我们早点修订一下这些所谓的道德原则。
比如说,大多数古代民族固然不依赖老人的劳动,但自古以来,也从未有过今天这种十亿人可以活到七八十岁的太平盛世,没有60岁老人普遍行动自如的社会健康水准。如果把生命的最后七分之一算作老年,60岁的健康人本来也只能算中年人,当然应该参加劳动去创造财富,促进社会发展和医疗技术进步,把“老年”的标准进一步向后推。既然大多数人类活到原始人的几倍寿命已经打破了“自然状态”,就不要指望我们可以通过因循守旧过的更好。一定要说有什么不变规则的话,就是“天道酬勤”——崇拜劳动永远不会错。
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