就我的回忆，80年代末到90年代初，周围大多数老人（其实也只是60多岁）的死因往往是模糊的“吐血”、“摔坏了”、“喝酒死了”、“一口气没上来”……而不是明确的“肺癌”、“脑溢血”、“肝硬化”。到了90年代依然如此，直到21世纪，县城和乡镇上的老人才逐渐有了明确死因，乃至在去世前数年就开始知道自己的病情，有针对性的治疗或缓解。这反应的就是中国经济总量的提升，以及医疗费用占GDP比例从3%逐步上升到5.2%的过程。在这个过程中，越来越多的人得到了正规医疗的支持，人均寿命从60多岁逐步上升到70多岁。尤其是在胡温执政后期，随着城乡医保和新农合的全面推行，中国90%以上的家庭都敢于走进现代化医院的大门（虽然还需要一定的决心），拒绝在70岁的年纪等死。

然而，就我对周围普通中国人的观察，大多数人一方面并没有意识到医疗开支相对提升的必然性，另一方面也认为预期寿命的提升理所当然的要持续。虽然中国人均预期寿命只有70多岁，但许多有能力、有良好医保的家庭会在老人70多岁生病的时候依然不采取保守疗法，而是信心十足地动手术，做积极治疗。当然，这并不耽误他们抱怨医疗费用（自行负担的很少一部分）太高，在涌向少数大城市医院的同时，想方设法逃避医疗费用。

必须承认，这是一个伟大的人道主义进步，但人道主义如果被当成一个必须实现的政治目标，而不是经济增长的成果，就不可能持续。2010年之后的福利扩张，很大程度上脱离了实体经济增长和工业繁荣，是政府单方面推动的结果。政府的高比例补贴暂时支撑了福利，提高了医疗消费需求，却没有让民众意识到这是用之于民取之于民的负担。就在很多地方政府靠土地财政支撑福利开支的同时，房价的上涨也饱受诟病。几乎所有人都认为政府应该提供更多的福利，乃至完全免除普通人的医疗支出。

“土地财政”被误解了吗——基于扩张原因与福利结果的重新考察

低保、城乡医保和新农合保险全面铺开的头几年，一方面居民还没有习惯于使用自己的福利，另一方面经济形势很好，增速保持在两位数上下，足以用增长来掩盖问题。等到货币刺激政策效果逐渐退潮，房地产业和实体经济一起停滞，在过去10年间快速扩张的福利经费就逐渐滑向寅吃卯粮的境地：

经济参考网-医保基金支出增幅大于收入增幅

【基金收入增长速度低于支出增长速度的倾向从2011年开始逐渐显现。2011全年城镇基本医疗保险基金总收入5539亿元，支出4431亿元，分别比上年增长28.6%和25.2%。收入略高于支出。2012全年城镇基本医疗保险基金总收入6939亿元，支出5544亿元，分别比上年增长25.3%和25.1%，两者基本持平。截至2013年，城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%，收入增幅开始低于支出增幅。

收支增速水平的变化必然影响基金的可持续性，对此《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。】

而这并不是最紧张的日子，因为从人均年龄和就医习惯来说，中国大多数人并没有充分利用医保系统赋予自己的福利。用我一个朋友的话说，中国的医院之所以还没有瘫痪，只能说中国老百姓还是太淳朴（无知）了。可以预计，接下来几年，中国的医保开支还会急剧上升。医保和社保基金的破产可能比预计的日期更早到来。

怎么办？

钱不够花，就要从其他地方挪过来。有人说加税，也有人说划拨国企股权，用分红填补社会福利这个大坑。但无论哪一种选择，本质上都是减少长期投资来维持福利：

山东国企改革探索：30%股权划社保

【该省将山东能源集团(Shandong Energy Group)、山东机场有限公司(Shandong Airport Ltd)以及山东盐业集团(Shandong Salt)三家国企30%的股权——总价值33亿元人民币（合5.32亿美元）——划转到了省社保基金。省政府表示，最终将计划对所有471家省属国企进行类似的股权划拨。】

这样的手段作为暂时的调控可以考虑，如果成为长期国策……中等收入陷阱在向我们招手。实际上，考虑到医疗保险和退休金的双重黑洞，可以说中国已经一只脚踏进中等收入陷阱了。

我们再回到最初的模型：

【一个最简单的模型：忽视退休问题，忽视贫富差距，忽视每个人健康程度的差异，忽视教育和抚养开支，也不考虑医疗开支随年龄而变动。假设社会拿出10%的财富（我随便定的）来承担医疗成本，然后达到了平均年龄是60岁的成就（也是随便定的）。同时社会还拿出50%的财富去搞投资，换取一个10%的经济增长率。】

我们前面的讨论仅仅考虑了医疗开支随年龄而变动的问题，就已经模拟了现在的医保危机。解释了第一则新闻的背景：《整合城乡居民医保 适当提高个人缴费比例》。但现实生活中还有退休问题。从全社会的角度考虑，60岁退休，不再参与财富生产，这意味着之后的医保投入只有投入没有“回报”。老人身体健康，对亲人来说当然是个慰藉，对全社会来说却是一个有进无出的财务“黑洞”。

更要命的是，退休医保开支具有“自我提升”的性质。用我一个朋友的话说：“许多福利给一次就够了，唯独花在退休医保上的每一块钱，都在为将来制造更大的开支”——延长退休者的寿命意味着付出更多的退休金，付出更多的医疗开支。就算用医疗手段根除了某项疾病，减少了眼下的护理开支，自然规律也一定会在10年后或更久的未来重新把类似的开支带回来。所以，一旦把退休问题引入我们的模型，问题只会更严重。所以我们看到了财政部长新年伊始的的另一个表态：楼继伟透露退休人员参加医保或缴费。

当然，我完全能想象普通中国人对政府此举的愤怒心态。两则新闻下面的网友表态是这样的：

《整合城乡居民医保 适当提高个人缴费比例》

《楼继伟透露退休人员参加医保或缴费》

国家控制财政支出，避免滑入中等收入陷阱的局部政策调整为何会遇到如此之大的阻力？这不能简单地归咎为网友短视、自私。毕竟寿命的延长也意味着他们50年后还会生活在这个国家，没理由他们会希望长期的经济增长减速。为了解释这个问题，我必须引入前面那个模型中忽视的另一个参数：贫富差距。

【忽视退休问题，忽视贫富差距，忽视每个人健康程度的差异，忽视教育和抚养开支，也不考虑医疗开支随年龄而变动。假设社会拿出10%的财富（我随便定的）来承担医疗成本，然后达到了平均年龄是60岁的成就（也是随便定的）。同时社会还拿出50%的财富去搞投资，换取一个10%的经济增长率】

在一个贫富差距很低，政府廉洁高效、公民参政路线清晰的社会里。社会保险的功能仅限于平摊风险和储蓄。每个人都可能遇到重大疾病，每个人都会衰老，所以我们平时就要存起一些财富用于全社会投资，需要时再取出。即社保本质上是每个人自己的钱，只是在时间和概率上出现了转移。在这种情况下，人均寿命越长，普通人会越理智地考虑社保政策，支持全社会的长期投资。不会随便要求提高眼前的福利标准。至少政府可以通过解释和科普来避免政策遭到全面抵制。

但是，如果贫富差距明显，统一的国家社保和医疗保险就将同时具备“劫富济贫”的作用。一方面社保会通过税收从企业和国家获得支持，另一方面社保对于富人和穷人的性价比完全不一样。富人缴纳5倍的社保，获得的回报可能只有穷人的2-3倍。在这种情况下，占人口大多数的平民会认为削减福利是给富人减负，给穷人增压，从而激烈反对任何降低社保（包括医保）标准的政策。政府为了避免政治动荡，或是减少换届风险，只能年年调高社保标准，直到财政崩溃。欧洲经济停滞，希腊、委内瑞拉国家破产，都是类似的原因，中国的情况如何呢？