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江苏淮安一医院涉嫌骗保:100元住院8天 包吃包住包看病
关键字: 江苏淮安仁济医院涉嫌骗保淮安仁济医院涉嫌骗保向病人收一百,向医保中心报账却是四千多
1月9日下午,记者随同高老先生亲属携带老人身份证、社保卡来到仁济医院,索要高老先生住院期间诊疗、检查费用明细时,却遭到了院方工作人员拒绝。院方表示,必须高老先生本人前来,才能出具相关单据。
那么,住院一周的高老先生,“实际产生”的费用究竟是多少呢?在淮安市淮安区医疗保险基金管理中心,工作人员查询后发现,老人住院一周,仁济医院报送至此的医疗费用总额为4681元,其中纳入城乡医保统筹支付的为3539元,应由患者现金自付的金额为1142元。
淮安区医保管理中心医疗管理股股长王琳介绍,2017年,仁济医院城乡居民医保住院基金结算率在40%至50%左右,按此计算,如果高老先生此次住院结算通过审核,仁济医院可以拿到1416至1750元左右的报销款,而剩余约3000元,则需要医院自己承担。
作为一家以盈利为目的的民营医院,仅收取病人100元,除去医保报销,自己需要“消化”2000多元,医院又是如何盈利的呢?记者再次致电仁济医院这位陆姓负责人,她却表示,不便透露。
淮安市淮安区医保基金管理中心主任朱红伟表示,对这种“100元一周,包吃住治疗”住院方式还是第一次听说,但现在就判断仁济医院有套取甚至骗取医保资金的行为还为时尚早,不排除医院主动让利,以吸引病人前来就诊的可能。但在2017年全年,医保基金管理中心稽查股已经核查出了仁济医院产生的51起不符合医保报销规定的诊疗行为。
朱红伟还介绍说:“2017年,我们通过过稽核和审核病案,这家医院一共有职工医保有27个不符合报销规定,居民城乡医保有24个不符合报销规定。我们发现的并不是这个100块钱住院的问题,而是发现病案里你的治疗不符合相关规定,那么我们直接就是拒绝支付。”
朱红伟表示,在接到记者反馈的情况后,他们已经组织了一支调查小组,对仁济医院的类似行为立即进行调查,该医院是否涉嫌套取医保资金暂时不能下定论。调查结果会第一时间向公众反馈。
“在医疗领域,哪些些东西叫过度医疗,哪些东西叫降低门槛,没有一个完全的权威的解释,我们也只能根据我们日常的工作经验,在审核的时候,我认为你这个不合理,就可以给你拒付。”
业内人士:医院有套取医保资金的嫌疑
“这种情况当地医保部门有责任去调查。”对此,前江苏省胸科医院院长唐进判断,这种行为有可能是医疗机构在非法套取医保资金。“有可能是患者实际的医疗成本只有几百元,医院通过医保报销来盈利。从另一方面来说,医保管理部门也监管资金安全的责任,发现有可能的犯罪线索应该追究并移送公安机关。”
唐进说,如果经过相关部门调查,有医院真的存在利用这种方式套取骗取医保资金,从长远来看,损害的是所有城乡居民基本医疗保险参保人的利益,应该严肃对待。
“所有参保人员的利益受损是肯定的。你参加保险,交了保费,同时这里面还有很大一部分是政府给你补贴的,总盘子就这么多,通过其他非法渠道把钱拿走了,你该用的钱就没有了,资金池里的钱就少了,你提供的服务相应就要打折扣。有多少钱办多少事嘛。所以你说的这种现象我觉得非常严重,我们应该向公安、检察机关举报。”
- 原标题:淮安仁济医院涉嫌骗保案件已移送公安机关
- 责任编辑:陆雨聆
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