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江宇:私立医院比公立医院更有效率?这是迷信,不是科学
——医改中的“市场决定论”靠谱吗?(之三)
关键字: 医改医疗改革公立医院私立医院市场化政府监管医保可见,无论是国家医疗服务模式还是社会保险模式,只要举办公立医院,政府就不仅仅是一个“监管者”,而是承担着监管、举办、投入、治理、人事在内的多方面职责。
看看美国这个反面教材。美国是医疗卫生市场化程度最高的国家,也有比我国严格得多的监管执法体系,但其结果如何呢?美国医疗费用远高于欧洲,但健康绩效比以公立医院为主的欧洲国家落后。这位专家认为,政府不需要办医院,只要靠监管就可以获得合意的医疗服务。请问世界上哪个国家是这样做到的呢?
政府投入减轻了看病人群的负担
【观点八】政府对公立医院不是投入越多,公益性越强。
【剖析】这句话本身是正确的。确实,政府对公立医院投入,不仅要看投入多少,更要看投入的方式。但是,这位专家的观点却是,政府对公立医院并不需要直接投入,而是通过保险购买服务就可以了。这种观点是错误的。
第一,先来看国际经验。不管什么保障模式的国家,公立医院建设和运行的费用都由政府支出。即使是举办社会保险的国家,对公立医院也要保证必要的投入。德国,公立医院运营经费主要来自医保,但建设主要依靠州政府财政投入,2010年州一级政府用于公立医院建设费用为22亿欧元。法国公立医院运行费用和建设费用均靠医保基金直接支付——而不是像这位专家说的那样,靠服务挣得医保费用——基础设施建设和大型设备购置要向地区卫生局提出预算申请,经审核认可后,费用由医保基金支付。英国政府把税收筹集资金20%的拨给若干个信托基金会,有信托基金会投给公立医院,用于医院的发展、科研、急救等。
第二,只投需方、不投供方的投入方式,反而刺激了公立医院的逐利性。政府对公立医院的投入,不仅是为了分担患者的医疗费用,同时也是引导和调控公立医院行为的手段。近年来,我国政府加大了对医疗卫生的投入。公立医院获得的政府投入有所增加,同时通过医保支付,间接获得了政府投入。但是,由于政府对公立医院的投入主要是通过医保间接进入医院的,管钱的部门和管事的部门相分离,筹资方和服务方相分离,导致“增投入”和“转机制”并没有结合起来,反而进一步加剧了公立医院的逐利性。具体地说:
(1)政府对医院的基本建设给予了一定投入,但投入并不够,仍允许医院自己赚取发展建设费用。这就导致公立医院仍然必须从患者身上赚取发展费用。既然公立医院发展和运行的大部分费用都需要自己赚取,那么医院之间必然存在激烈的以利润为目标的竞争。在这种情况下,公立医院既可以拿政府的钱,又可以到市场上赚钱,并没有消除公立医院的逐利性。
(2)政府并未承担公立医院的人员和运行费用,这就导致了一个更为严重的后果,那就是公立医院仍必须通过创收来维持日常运行,包括给医务人员发工资。在这种机制下,政府对公立医院有限的基本建设投入,转化为病房、床位、仪器设备等硬件之后,这些硬件反倒成为医院追逐更多利润的工具,更加促进了过度用药、过度检查。在基本建设上支出1块钱(有些还是负债建设的),就必须从病人身上挣1块多的钱才可以,而为了在患者身上挣1块钱,就必须让患者多消费3块钱或5块钱的药或检查。这就表现为近年来,公立医院的规模快速扩张,同时医疗费用也快速上升的现象。(顺便说一句,目前民营医院的逐利机制也是类似的,因此,无论用什么形式引入社会资本也解决不了公立医院改革的问题)。
《八必备》一文虽然正确指出了一个现象,即近年来政府对公立医院的投入增加了,但公立医院的公益性并未改善。但他却对这种现象做出了一个错误的解释,认为公立医院的公益性和政府投入没有关系。殊不知,公立医院最首要的一个特征就是,它是政府出资举办的机构,这是公立医院区别于其他所有制医院的前提。公立医院在功能定位、运行机制、经营目标上同其他所有制医院的区别,都是来源于此。如果连投入都不需要的话,还讨论什么公立医院呢?
当前之所以公立医院逐利性增强,恰恰是因为采取的是这位专家主张的“医保购买服务”的模式,医院为了赚取医保基金,不得不继续逐利,不得不追求医疗费用的最大化,而不是健康绩效的最大化、成本最小化。国办转发的《公立医院改革试点意见》,已经明确了解决问题的方向,那就是通过破除以药养医扭转逐利机制,通过落实政府办医责任,加大对医疗机构的直接投入,特别是建立科学的医务人员薪酬制度和公立医院考核评价机制,转变现在的外部治理为内部治理。
无论是从国际经验还是我国改革试点来看,公立医院改革首先要解决投入的问题。除了落实投入责任,更重要的是转变投入方式,特别是把人员和运行费用直接纳入政府投入,这样才能真正消除公立医院通过扩大业务量赚取收入的动机,从而让公立医院从利润中心转变为成本中心。
【观点九】补供方导致了医保和医院之间的矛盾冲突。
【剖析】《八必备》为了说明不需要给公立医院投入,还提出来一个奇怪的理由,那就是补贴公立医院导致了医保和医院之间的矛盾。他说:“我们的补供方方式,可能会形成角色冲突,即供需双方难以形成有效的谈判机制。供方得到补贴后,缺乏降低成本的动机,从而导致基本医疗平衡点的持续上移,造成社会资源的浪费,或医保只能强行控费,但其结果就是将矛盾转化成为医患关系的持续紧张,并被医院和医生通过以医保控费为由公开推诿引导为患者和政府的矛盾,影响社会稳定。”
这个帽子扣得真大,当前,医保和医院确实是有矛盾,但是这种矛盾是因为补贴了公立医院吗?
第一,医保和医疗之间的矛盾,从根源上是说公立医院逐利动机和医保控制费用动力之间的矛盾。这不正是这位专家所期望的“政府购买服务”的模式吗?为什么这种他支持的模式出了问题,又要怪到公立医院头上呢!?
第二,这位专家说,医院得到补贴之后缺乏控制成本的动机。这句话更是令人费解。按照他的意思,如果政府对公立医院一分钱补贴也没有,公立医院就有控制成本的动机了?恰恰说反了吧,正是因为政府对公立医院投入太少,才导致公立医院的逐利性太强。
第三,之所以出现医保“强行控费”的现象,恰恰是因为现在的医保和卫生是分在两个部门管理的,而这正是这位专家所推崇的、英国当年搞过的“筹资和服务分开的模式”呀!而恰恰是这种“筹资和服务分开”的模式下,筹资方和服务方不能进行有效的合作,保险管不了医院的人财物,从而无法对医院进行精细化管理,管钱的和管事的不是一家,责权利不一致,所以才导致了矛盾。这恰恰说明这位专家自己推崇的“购买服务”模式行不通。
在筹资方和服务方分开的情况下,两者不可能形成合作关系,而只有把筹资方和服务方进行有效的整合,筹资方直接对医务人员和院长进行激励,这种模式恰恰就是公立医院的模式。21世纪以来,欧洲改革的方向正是重新把筹资方和服务方整合起来。我国镇江、三明等地改革成功的一个重要经验,也是把这两个部门整合起来。
这位专家看到了保险和卫生分设带来的矛盾,但他给出的解决办法不是将两个部门整合起来,而是反其道而行之,片面强调“补需方”,这是重复90年代欧洲医改走过的弯路,也是在拉偏架。
为什么作者在同一个问题上前后矛盾呢?这是因为他已经有了一个先入为主的结论,那就是政府不需要办公立医院,也不需要给公立医院投入。一方面,为了论证政府不需要办公立医院,他说只要靠医保支付方式改革就能购买到好的服务。另一方面,为了论证政府不需要对公立医院投入,他又说靠医保向公立医院买服务会造成医保和医院之间的矛盾冲突。
之所以前后矛盾,就是因为他有一个先入为主的结论。这就好比,一个人认为,人根本不需要吃饭就可以活下去,那你再和他讨论如何烹饪出有营养的食品,有什么意义呢?
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