【观察者按】中国老百姓的注意力正被各种关乎民生的热闹事情吸引，比如跌宕起伏的股市，比如人口生育政策变化趋势。而另一件事关民生的大事正在悄悄起波澜——二十年前给中国人足够教训的医改，在稳定若干年并矫枉之后，又在各个领域再次萌芽。当金融、技术、多元市场快速生长，医疗制度和健康市场无法独善其身，必将出现新的发展。新常态下的医疗改革将走向何方？哪些正在发生的细节会深刻影响我们以后的医疗保障？如何思考新形势下的新问题？

在不同路径上尝试的医疗改革，有些已经成型，比如大大降低患者医疗费用的福建三明医改，比如国家发改委刚刚下发通知自6月1日起取消药品政府定价，再比如刚刚出台的商业保险新规定。不同细部的举措似乎各有所需，尚未引起大众的广泛关注，但是悄悄发生的“改革”会产生什么样的合力？他的影响需要被提前感知。

摸石头过河式的改革，并非只是摸着一块丢一块，摸到好石头要加以肯定，不好的石头要做出标识。主流媒体上尚未见到足够的讨论。以下是一些青年学者在一个微信聊天群里关于医疗改革的讨论，细节丰富，非常值得参考。发言者授权观察者网做整理发布，并请作者进行了校订。顺序有所调整以使讨论主题集中。

政府鼓励商业健康保险，路该怎么走？

5月6日，新闻联播关于商业健康保险个人所得税优惠的报道引起青年学者们的注意。

据报道，5月6日国务院常务会议决定试点对购买商业健康保险给予个人所得税优惠，运用更多资源更好保障民生。会议认为，发展商业健康保险，与基本医保衔接互补，可以减轻群众医疗负担、提高医疗保障水平，有利于促进现代服务业发展和扩内需、调结构。会议决定，借鉴国际经验，开展个人所得税优惠政策试点，鼓励购买适合大众的综合性商业健康保险。对个人购买这类保险的支出，允许在当年按年均2400元的限额予以税前扣除。用政府与市场的合力更好托举民生。

政府与商业保险合力托举民生的后果会怎样？长期关注医改的青年学者江宇认为，发展商业保险有必要，但要防止喧宾夺主，尤其是地方政府通过行政手段推广商业保险要谨慎。简练则提出不同观点。

江宇于2015年2月13日在求是网发表《不宜用行政手段推广商业健康保险》的文章，主要内容如下：

医疗保险商业化、医疗服务市场化、医药利益集团固化是医改的主要危险。对于后两条已经有不少讨论。而医疗保险商业化的风险，还没有引起充分重视。医疗保险是管“钱袋子”的，保险出了偏差，就会从源头上损害整个医疗卫生体系。从国内外理论和实践来看，商业医疗保险只能作为医疗保障体系的补充，并加以严格监管，如果医疗保险走上商业化道路，将导致医疗费用高涨、公平性下降，带来经济和社会风险。

我国把商业医疗保险作为多层次医疗保障的必要补充，是需要的、有益的。但是，商业保险是市场行为，应该发挥市场的决定性作用。目前有些思路，过于夸大商业保险的作用，特别是个别地方和部门通过行政手段鼓励商业健康保险发展、利用基本医保基金购买商业保险的做法，已经偏离了中发[2009]6号文件把商业保险作为补充的定位，将导致严重风险。

江宇提出要了解几个事实。第一：商业健康保险赔付支出仅占保费收入的36%左右。大量投入变成保险公司的利润而不是居民的保障。

第二：一些地方用基本医保基金购买商业保险（称为“居民大病医保”），提高了少数患者的报销比例，但这主要是由于政府提高医保筹资标准带来的，并不是因为引入了商业保险。而过于依靠商业保险，容易造成政府推卸责任。

第三：一些商业保险公司希望利用经办基本医保的便利，获取患者个人信息，销售商业保险产品以扩大盈利，这将出现严重的“逆向选择”问题，进一步破坏医疗保障的风险分散机制。

商业保险是一个经典的市场失灵领域。目前世界上医疗保障效率和公平性较高的国家，都不是商业保险为主的国家。而商业保险比例最高的美国，则是成本高、效率低的反面典型。商业保险公司是利润率最高的行业之一，攫取了大量本来可以用于医疗保障的资金。同时却破坏了医疗保障风险分散体系的完整性，国家不得不另外建立一个面向老年人和穷人的医疗保障体系。这两套体系叠床架屋，使得美国的卫生总费用占GDP达到18%以上，是英国、法国等以社会保险和公立医院为主国家的两倍以上，但是健康水平、保障绩效和群众满意度都低于这些国家。

第四：商业保险公司都希望有关部门对购买商业保险费用进行税收减免，但这会有“劫贫济富”的嫌疑。比如，我买了商业保险，在收我个人所得税的时候要把购买商业保险的钱从我的计税收入中扣除掉，最多扣2400元。但每年2400元的保险费并非大多数群众能够承受起的，中国人均每年医疗费用还不到2400元，农民才1000块钱左右。每年愿意花2400元买商业保险的一定是高收入人群，所以对购买商业保险的人群减免税收是逆向的收入再分配。