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张仲麟:为了346条生命——全面解读ET302空难初步调查报告
关键字: 波音埃塞空难报告报告解读05:40:23-05:40:31 飞机三次响起近地警告
05:40:27 机长要求副驾驶与他一起拉杆(一人力量不够),记录上出现抬头操作
05:40:35 副驾驶喊安定面配平切断,机长同意,副驾驶随即操作切断安定面配平。(这是波音对MCAS建议的关闭方法)
波音对如何切断MCAS的说明,ET302机组还是记住的。
05:40:41 再一次发自动低头配平指令(第二次),但是由于自动配平已经被切断,并没有执行这一操作。
05:40:50 机长让副驾驶告诉地面飞机操控有问题,需要保持14000英尺高度。
05:40:42-05:43:11(约两分半)安定面位置根据低头配平指令(第三次)从2.3单位慢慢移动到2.1单位(低头俯冲)。在这期间有过多次拉杆操作,驾驶杆保持在中立位置偏后。之后两个驾驶杆上有多次同时向后拉杆(机长与副驾驶试图同时拉杆来使飞机抬头。)
05:41:46 机长询问副驾驶配平是否可用,回答不可用,并询问机长是否可以用手轮进行手动配平。机长允许尝试。(使用手轮进行手动配平也是波音建议的关闭MCAS的操作)
05:41:54 副驾驶表示此操作无效(指波音指示的用手轮手动配平,疑为施加的力量不够,需要两人一起转动)。
05:42:10 机长让副驾驶请求返航,地面同意并指示航向260。
05:42:54 机长与飞行员同时喊“左(迎角)传感器叶片”(也即故障的风标式迎角传感器)。
05:43:04 机长要求再次一起拉杆,飞机姿态不够。
05:43:11 在13400英尺(距离地面约2000米)高度有两次手动输入向上配平,配平从2.1单位变成2.3单位(略微抬头)。
05:43:30 在最后一次手动输入配平指令后约5秒,自动低头配平指令让安定面位置从2.3在5秒内变成了1.0(完全符合MCAS进行自动配平的速率),这导致飞机开始俯冲。虽然期间飞行员有试图拉杆,但飞机持续低头,最终达到40度俯冲角度。在最后时刻,安定面在1.1-0.9之间变化。
即图中所示阶段,飞机自动配平接通,安定面配平变成1.1-0.9
对应红圈所示高度变化,飞机进入了俯冲,高度急剧下降
最终,飞机在坠毁时达到了500节(约900公里每小时)的高速,且以40度俯冲坠毁。从发生意外情况到坠毁的过程中,飞行员按照波音所给的指示进行切断自动配平电门操作,并且用手轮进行手动配平。然而飞行员未能成功用手轮进行手动配平,只能再次接通自动配平电门,导致MCAS再次启动,并让飞机进入最终坠毁的俯冲阶段。
黑匣子记录的飞行数据
飞行员资质与飞机适航性和天气
两名飞行员的资历在前文已经说明过,此处不再赘述。需要补充说明的是,根据调查报告展示的两名飞行员详细飞行小时记录,机长亚里德格塔8122飞行小时中737NG系列1417小时,737MAX8为103小时。而副驾驶努尔361飞行小时,其中737NG系列207小时,737MAX8为56小时。
机长亚里德格塔于2017年10月26日才获得机长资质,而737系列飞行小时数(NG系列+MAX系列)才1500小时左右。这样的“新”机长与仅有361小时的“学员”副驾驶排班,在国内是绝不可能出现的。
虽然最终黑匣子记录表明两名年轻的飞行员确实按照波音的规范进行对应操作了,但埃塞俄比亚航空这种机组排班,依然让笔者背后冒冷汗。
根据调查结果,失事飞机在空难之前的维护记录良好,2月26日到3月9日维护记录中只记载了三个问题:
1.驾驶舱机长侧PC插座没有电
2.更换机组氧气瓶
3.APU无法启动
以上三个问题均得到了妥善维修并没有再次发生故障。
而2019年之前的维护记录也仅记录了一些飞行中读数不稳定的问题。与JT610前序航班就有大量未处理故障,且在地面上两个迎角传感器读数相差巨大不同,ET302飞机处于良好的状态,可以排除飞机机械原因的可能。
根据事发时亚的斯亚贝巴机场的气象报,天气非常好,可以直接排除天气因素。
MET REPORT HAAB 100530Z
Wind - runway 25: 070 degrees 10kt, runway 07: 050 degrees, 10kt
Visibility: 10km; few cloud 750 m; temperature: 170C; dew point: 090C
QNH: 1029 hPa; QFE: 777 hPa
纵观报告全文,结论已经非常明确了:左侧迎角传感器错误读数引发MCAS起作用,机组对MCAS进行关闭操作后,无法按照波音的指示手动打手轮进行配平(可能需要两人协力),而MCAS的再次接入最终导致飞机以500节速度下40度俯冲中坠毁。
纵使机组有着过于年轻、机型飞行小时数不多等因素,但他们确实按照波音的程序进行了操作,却依然无法避免坠毁。对于此次空难,波音有无可推脱的责任。波音在忙着让737MAX恢复飞行之前,还是先想着怎么给346名遇难者的家属给一个交代吧!
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- 责任编辑:陈轩甫
- 最后更新: 2019-04-06 11:26:11
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