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邓铂鋆一线来信:医改到底是谁的特奥会
关键字: 医改新医改中国医改特奥会市场化非市场化公立医院私立医院2. 左派盛赞“公平”的顶级公立医疗
“别嫌贵,私有化以后更贵”——这是左派医改话语选手的惯用语。
首先,用“私有化”替代“市场化”,不自觉地就有一种把民众口袋里的钱掏走的预设立场,让听众自觉反感。但是,衡量公立医疗机构是否惠民,不能只看公立医院低于民营机构的服务价格。
然后,公立医院廉价与否,还应该看到它在服务价格之外获得的政府支持。如果考虑到公立医院获得了政府财政资助、土地划拨和政策扶持,现在明赚一点的公立医院,实质上是亏损。事实上,根据数据,考虑到土地投入,很多社区卫生服务站都比医生集团服务水准更高的诊所贵。考虑到公立大医院的经费来源,这就让民众吃亏了。当然,公立大医院的问题不在于盈亏,公立医院本来就应该是不赚钱的,问题在于全民供养的公立医院是否具备公平性。
因为近二十多年公立医院的逐利性发展,各大医院争相扩张,客观上让更多人享受了高水平的医疗服务。曾经被伟人批判“城市老爷医院”的卫生部北京医院,吃低保的居民可以伪造票据在那里透析治疗。个别左派津津乐道“住不起旅馆睡在医院走廊的家庭也能支付顶级医院的医疗费”,99%以上的社会成员可以挤在同一家医院的同一个队伍里,体现了我国的医疗公平性。
但是,同样的中国公民,生活在大城市的居民去三甲医院就诊很方便,优质医疗资源对他而言具备充足的可获得性,生活在农村的居民呢?多数中国居民,终生没机会去北京、上海求医。北京的大医院,却要为当地居民处理常见病。北京市卫计委主任方来英在接受媒体采访时说,“仅3成病人需专家层级诊疗”。当前因为医疗服务价格标价偏低造成的医疗资源滥用,这些滥用优质医疗资源的病人当中,是远道而来的外地人多,还是本地人多?不同个体获得低价提供的优质医疗资源的交易成本,决定了滥用它的程度。
公共医疗资源对一些人比对另一些人更平等。笔者常年观察身边某部属大学各附属医院,外埠病人占6成、医保病人当中7成用“新农合”。本埠经济水准中上游的城市居民,对医院各种熟门熟路,在选择好医生和排队等候时间上,比经济层次较低的民众更有优势。当一些民众为了上呼吸道感染寻求部属大学的教授诊治的时候,还有大量的民众“小病拖”、“大病扛”,还有大量民众为了一个常见病不得不举家奔赴省城。
众所周知,公立医院优势的积累和日常运转离不开财政投入,尽管由于医院的非公益性,财政发挥的作用较小。财政来自税收,而我国现行的税收体制,以间接税为主体,即增值税、营业税、消费税等占全部税收收入的70%左右,企业所得税、个人所得税等直接税,只占税收收入的25%。间接税具有“累退性”。也就是说,越穷的人虽然纳税额不高,但是税负占收入的比重比富人高,税负压力比富人重。政府补贴顶级公立大医院提供低价优质的医疗服务,看似给所有人看重大疾病的机会,保护了公平,实质上是加剧了收入分配的不公平。大医院从市场上可以轻易的赚钱,不需要补贴。应该得到补贴的,是赚不到钱的基层医疗机构,是加以扶持,就能让所有公民便利获得基本医疗服务的县区地域医疗机构。
不管哪种办医主体,首先强调的是高效,多元投资主体都可以提供医疗服务。在取得高效的提前下,通过分配手段,确保公益性。片面歌颂存在不公平问题的公立大医院,实质是迎合滥用它的人。
3. 至于经常被左右两派消费的宿迁医改
左派骂“市场化”、右派骂“腐败”的宿迁医改,让当地遍地民营医疗机构,机构之间充分竞争,医疗费用和就诊体验反而不差。宿迁重建公立医院的原因,相当于吉利和比亚迪固然能造出好汽车,但是造不出宇宙飞船。民营医院的经济实力和当前医生看“身份”的制度,让充分竞争所以利润率不高的市场难以运作出资金和人才高度集中的三级甲等医院。
以宿迁在我国经济版图的地位,无论如何很难有三级甲等医院。宿迁重建公立医院,没等开张体现公立机构先进性,院长却因为腐败先“进去”了。
市场化运作是是非非
1. 非市场化运作,英国NHS登峰造极
非市场化手段运作的医疗服务,被一些医改话语选手认为是实现医疗公益性的唯一方法。但是,高度计划经济的医疗制度这么好,当年改革为什么要引入市场化激励手段呢?笔者无法考据证实传说中宋庆龄女士捐赠给延安中央医院的X光机,辗转到四医大西京医院,一直使用到80年代宋庆龄女士去世之后。但是笔者见过90年代卫生部直属医院的换药车上由联合国善后救济总署提供的盘盘碗碗。“你也要用五十年”这真不是热水器的广告啊!没钱换新啊!
极端案例,是资本主义国家的首个全民医疗体系——英国NHS。NHS侧重基层与预防,把英国民众的糖尿病发病率控制到发展中国家中国的三分之一,是工业化国家当中唯一冠心病发病率下降的的国家。但是,当前条件下,高度计划的资源配置受理不了复杂而又瞬息万变的民众需要,NHS产生了大量问题。
急诊病人四小时内获得治疗的比例
普通手术的等待人数(蓝线)和18周内接受手术的比例(红线)
NHS主体上由公立医疗机构提供服务。因为“大锅饭”造成的低效率,尽管NHS曾做出承诺,将保证英国人民在4小时内看上急诊医生,但近年来这一目标基本上仅能实现90%多一点。NHS提出业务考核指标,所有普通手术病人的预约时间短于18周。近年来,在人口6400万的英国长期有250~300万名病人等候手术预约的情况下,这一目标也实现了90%以上。目前英国癌症病人确诊后通常要等候近60天,才能获得治疗。
制度僵化让NHS的医疗机构不能自由增加人手。来“打补丁”的“临时工”医生因为是急需,自然奇货可居,时薪是“正式工”的三倍,被认为是NHS预算超支的主要原因。于是NHS学习外国先进经验,要求临时工的工资不得高于正式工。同时英国政府还学习国外先进经验,实施“七天医疗”计划,缓解国民“看病难”。结果英国医学会操纵青年医生们不顾百姓“看病难”罢工了(时间选在习近平主席访英的前一天,不知道是哪路高人指导他们“告洋状”扩大恶劣影响)。
NHS费了这么多周章,吃力不讨好,取得的效果是英国的人均预期寿命和我国的北京、上海差不多。英国卫生总费用占GDP比例近9%,我国仅为5.6%。当然,我国医疗的高效运转建立在透支医护人员的基础上,模式不可持续。85%的医疗服务由依照法律不得盈利的民营医院提供的日本,卫生总费用占GDP的比例和英国相当,但是人均预期寿命高于英国。
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- 责任编辑:小婷
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