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邓铂鋆一线来信:医改到底是谁的特奥会
关键字: 医改新医改中国医改特奥会市场化非市场化公立医院私立医院【每年两会,事关生死的医改话题都会引发大讨论,今年也不例外,语气似乎比往年还要激烈。就在李克强总理在两会政府工作报告中提出,2016年医改任务是协调推进医疗、医保、医药联动改革的当口,一篇题为《李玲:中国医改是一群脑子不好的人在开特奥会》开始火了起来,除了夸张的标题之外,更因为记者那一句盖棺定论:李玲老师你应该算左派知识分子。话到这里,有关医改到底要改什么、怎么改的初衷似乎又被遗忘了,变成了左右派的话语权之争。
果不其然,本文发表后不久就看到李玲教授微博声明,对“两年后有心人旧事重提,并通过将采访内容断章取义,形成了耸人听闻的标题,以博取眼球”深表遗憾,并表示自己从事中国医改研究十余年,始终把“坚持公益性”作为参与政策讨论的基本原则,认为新医改符合人民群众的根本利益,也遵循了医疗卫生的行业规律。“衷心希望政府、学者和社会各界能够多做客观理性的思考讨论,多贡献‘正能量’。”
今天我们要推出的这篇文章,来自一位一线医务工作者。他试图从左右两派话语入手分析,有关医改争论的症结到底在哪里,为什么会产生这样的认知偏差,以及中国医改的出路在哪里。良心长文,值得一读。】
对不起我来晚了,还能赶上医改特奥会大讨论么(见《李玲:中国医改是一群脑子不好的人在开特奥会》)?我从事的行业全年无休24小时营业,周末没能响应观网编辑要求,今天才写出来。我自知无望比赛,决定就把热情聚焦在评论选手上。
改革开放近四十年来,市场化理想主义引起不少负面评价,在医改领域,比如说再次重建公立医院的宿迁,比如说卫生总费用占GDP比例超过发达国家均值8成的美国,都是用来反思市场化改革的好材料。医疗业事关生命,人们对其前景的担忧是可以理解的。但我观察到的这场比赛,是一场参赛选手们各种语出惊人,展示自己话语的比赛。这场比赛面向普通民众观赛者,但是选手们描述的医疗,却因为他们各自偏左偏右的立场大相径庭。老一辈革命家周恩来同志教育我们说:“只有忠于事实,才能忠于真理。”要评价一个事物,首先要对它有一个正确的认识。
大医院常有的排长龙,到底是市场化还是非市场化的结果?
批判者,你们哪里看到“市场化”了?
批判市场化,有其合理性,但也成为左派右派医改话语竞争的起手式。在左派看来,市场化导致公立医疗逐利,市场化导致医护人员悖德,市场化造成医疗成本无序上升……似乎要突出医改问题重点,只要点出“市场化”的名头就行。
但是,我国的医疗体制是遵照市场经济规律运转的么?市场经济体系下,产品和服务的生产及销售完全由自由市场的自由价格机制所引导。当前公立医疗服务体系,服务价格由政府规定,根本不存在自由价格和市场竞争引导资源配置,怎么称之为“市场化”?至多是采取了一定的市场化激励手段。
导致公立医院逐利的,是医疗服务价格为了配合固化在30年前的工资制度压低,同时财政补偿缺位,医院提供医疗服务亏损,于是只得驱使劳动定价偏低的医护人员引导病人多消费那些加价的药品和检查。这一过程存在医患双方利益不一致的道德风险,导致医德沦陷难以扑灭。因此也带来了医疗成本不合理上升……医疗现场的种种资源配置扭曲,正是市场化不彻底造成的。
各取所需的认识范围
不仅仅是左派,因为派系的立场,医改话语大赛的选手们经常“看到”一些问题,却“看不到”另一些问题。公立大医院过度膨胀是医改话语大赛的常见项目。但是,选手们口中的公立大医院,始终处于薛定鄂猫的两种状态叠加态。
1. 右派所谓昂贵的公立大医院
大医院就诊费用高,在各个医改话题场都会被拉出批判一番。这确实不假。大医院立足攻艰克难,在设施和人才上的投资高,导致运营成本高。这一成本要均摊到每一位患者身上,在大医院看小病也要支付更多的费用。
人们指出了大医院“贵”,往往把“贵”和高盈利率划等号。现实并非如此。经常成为话题的中原地区某“宇宙第一大医院”,资本收益率仅1%多一点,受累于基建热情,仅是同城第二大医院的几分之一。北大光华管理学院学者排列的中国公立医院经营绩效榜单,上榜医院普遍是1%左右的资本收益率,不知道比引发中央首长惊诧的制造业低多少。
公立大医院的问题不在于贵,而在于低效。作为一个经营性组织,它的治理结构是非经营性的事业单位。公立医院对生产要素人、财、物的配置权,让渡给了上级管理机构。它不能及时根据经营需要配置生产要素。病人数量几年增长一倍,但医生数量还是当年那些,高度依赖进修医生和研究生充当“临时工”,导致超负荷运转,在许多顶级公立医院并不少见。
一些公立医院的发展,受制于强大的“特指权利”,精力消耗在前往各有关部门盖公章和等候公文批复上,所谓“跑部钱进”。但是,公立医院管理层在上级部门“条条框框”外的自由裁量,却因为不同上级机构的办事风格或松或紧,而另一些公立医院各种违背上级精神和医院长远发展目标,盲目扩张、举债扩建。
同时,医院的管理手段仍然落后,基本上是现代医学随教会传入中国时的特征:金字塔架构管理层级,多数是“医而优则仕”出身的业务人员担当,管理任务不断分解,层层下拨,解决手段基本是就事论事,很少涉及制度建设。一百多年来,中国公立医院的管理基本是当年的模式,只不过把当年的修女嬷嬷换成了医护人员。
于是公立医院既有不同管理层级之间的效率损失,又有不同管理条块之间的效率损失,整个医院处在效率损失的网格状结构中。有的医院为了推动不同条块之间的协同工作,必须任命多名副院长各管一块负责协调处长们,院区多的医院甚至有两位数的“院级领导”。名单上排名靠后的院长,名子后面往往有括号“(有职无级)”。管理者的产生基本靠“医而优则仕”,只有北京医管局为院长们提供管理培训。
公立医院改革强调公益性和高效率缺一不可,“贵”不“贵”是次要的。目前公立医疗服务体系通过透支医护人员,服务相对廉价,我国卫生总费用占GDP比例仅为世界平均水平的三分之二,和人均GDP高一倍、卫生总费用支出比例高八成的国家拥有相等的人均预期寿命。但是,我环顾比赛观众席,看到一些小市民、小资和把自己的目标与定位设定为前者的精神小资,他们以发展中国家的居民身份,将自己的生活水平定位到影视作品里美化了的发达国家中产阶级水平,以此衡量自己“应得”的生活水平。自然,他们负担不起“理应”的医疗,于是经常嫌贵。右派出身的医改话语选手为了获得观众的垂青,必然要突出“看病贵”这一切入点。
所以,右派批评者多数留于表面,为批而批,未能解释公立医疗机构的低效与我国公立医疗服务体系的廉价共存的这一矛盾局面,因为他们迎合民粹,所以,他们的批评没有建设性,至今笔者还没有见过比政府医改文件更全面的解决方案。
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