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徐实:医疗体制改革能以市场为导向吗?
关键字: 医疗改革医疗资源公共卫生过度医疗医生私人医疗1. 增加医院差额拨款的比例,保证医院在正常接诊的情况下足以维持收支平衡。2015年全国医疗费用总支出为11953.18亿元,而全国财政收入为152269.23亿元[9]。只要全国财政收入维持5%以上的年增长率,增长的部分主要用于医疗领域,几年内使医院差额拨款比例达到50%左右还是可行的。
2.以费效比作为对医疗机构的考核指标。卫生主管部门在推行分级诊疗、电子病历联网的同时,通过审计来推算医疗机构的费效比:同级医疗机构之间,看看谁用单位数额的医疗总支出(不包括医护人员薪酬),完成了更多预防医学的工作,治疗、治愈了更多病人。开展费效比的劳动竞赛,其实就是鼓励医疗机构控制医疗总支出,这样也为病人和医保基金减轻了负担。费效比显著高于平均水平的医疗机构,不仅可以获得卫生主管部门的优先扶持和奖励性的经费,医护人员还可以获得显著高于同级别平均水平的工资(类似苏联为近卫军部队设置的待遇)——这就构成了控制医疗总支出的利益动机。
显然,社会需求巨大的预防医学工作也属于非市场因素。预防医学工作对医疗机构并无明显利益可言,但能够极大地降低社会医疗总开支,具有极大的社会效益。因此,预防医学工作必须由政府主导,加以专项经费的支持。
上海市在这方面就做出了很好的表率:自2013年起,上海市对符合条件的老年人群进行全面的排摸,为无禁忌症且自愿的老年人接种23价肺炎疫苗,旨在减少老年人慢性阻塞性肺病、下呼吸道感染、抗生素使用和住院等情况[10]。
卫生主管部门应当紧跟预防医学的发展潮流,尽可能多地将有价值的新技术应用于疾病的群控群防,例如在未成年人中推广臼齿窝沟封闭、宫颈癌HPV疫苗等等。还可以考虑通过经费配套的方式,鼓励医疗机构将预防医学手段与体检和常规治疗结合起来。
医疗生态的外延部分则存在市场因素,例如新药定价机制。就实际情况而言,降低药品价格应当主要针对仿制药,而非新药。现在各省份普遍推行医保名录内的基本药品招标采购,采取“两票制”甚至“一票制”,就是为了减少仿制药流通过程中不必要的中间环节,让利于消费者。仿制药的研发成本可以忽略,而新药的研发成本巨大。以最近上市的贝达药业为例,2013年以来,该公司新药研发投入占主营业务收入的比例均保持在13%左右,2015年达1.2亿元左右[11]。
新药上市之后,制药企业首先需要较多收入来弥补先前支付的巨额研发成本,然后还要积累一部分利润来维持研发管线、继续开发新药。恒瑞医药、贝达药业、康弘药业等中国本土新药研发企业近年来能够成长起来,是非常不容易的事情。但他们的体量和世界一流制药企业仍有差距,所以仍需积累利润用于新药研发。
中国可以采取类似加拿大的半市场化定价机制:首先,让本土新药研发企业适当赚一些钱,使其有利益动机和物质条件来推动中国制药行业的进一步发展;其次,当确实涉及重要公共健康需求时,政府可以出面和制药企业谈判。而政府确实是这么做的,2016年的首轮国家药价谈判就定位于治疗乙肝和非小细胞肺癌的药物,取得了双赢的效果。
医疗体系应以公益性公立医疗机构为主,以营利性私营医疗机构为补充,作为补充的营利性私营医疗机构也属于市场因素。公立医疗机构的公益性服务侧重于满足大多数人的刚性需求,所以强调费效比。而私营医疗机构的营利性服务定位于满足少数高端客户的需求。高端客户情愿以高价购买绝对效能更好的医疗服务,私营医疗机构逐利无可厚非,所以可以采取市场定价。例如,公立医院的妇产科无论技术条件有多好,一般是几个产妇凑一个病房。而私营的月子会所可以提供宽敞的套间和全天候陪护,产妇想住多久住多久——当然,这建立在日费用2000元以上的基础上,你情我愿。
不过,对营利性私营医疗机构的上述探讨,又可以得出一个推论:国家可以欢迎私人资本进入医疗领域,但是应该鼓励私人资本“另起炉灶”、设立全新的医疗机构,而不应该鼓励私人资本直接收购现成的公立医疗机构。在我国公益性医疗资源尚且不足的情况下,“另起炉灶”的私营医疗机构等于增加了社会医疗资源的总量,可以分流一部分高端客户,客观上使得多数群众更好地享用公益性医疗资源。反过来说,倘若私人资本直接收购现成的公立医疗机构,这种“挖墙脚”的做法等于立刻减少了公益性医疗资源,使得“看病难、看病贵”的问题更加突出。
总之,面向未来的医疗体制既不能迷信市场,又要遵循必要的经济规律。现如今,维护公立医院系统的公益性已经成为社会共识。选择正确的方向是医疗体制改革走向成功的保证,
参考资料:
[1]参考消息:http://m.cankaoxiaoxi.com/china/20161116/1432553.shtml?fr=mb
[2]《新农合如何影响参合农户医疗消费: 路径分析与实证研究》 《贵州财经大学学报》 2014
[3]西北信息报:http://m.news.wmxa.cn/n/201402/79720.html
[4]人民日报:http://paper.people.com.cn/rmrb/html/2015-02/12/nw.D110000renmrb_20150212_5-02.htm
[5]《六龄齿窝沟封闭预防龋齿的临床观察》,《中国医学创新》2013年第10卷33期, http://www.xzbu.com/6/view-4580130.htm
[6]《古巴医疗体制发展历程及其启示》,《中国社会医学杂志》2009年第一期
[7]维基百科:https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/古巴
[8]腾讯财经:http://xw.qq.com/finance/20130731015641/FIN2013073101564100
[9]财政部 2015年全国财政决算: http://yss.mof.gov.cn/2015js/
[10]上海市疾控中心:http://www.scdc.sh.cn/b/21639.shtml
[11]米内网:http://m.gzhphb.com/article/20/206211.html
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