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邓铂鋆:“利”害了,我们的医疗
有毒的膨胀
大医院追求“多拉快跑”,经济考量是重要因素。在人格化资本的驱动下,大医院扩张成为多年来年普遍现象。2015年到2018年,武汉协和医院的门诊量从471.3万人次增至达602.8万人次,出院量从18.6万人次增至25.5万人次。
天外有天,2015年到2018年,同属华中科技大学同济医学院的武汉同济医院门急诊量从483万人次增至644万人次,出院量从19.6万人次增至27.7万人次。
协和西院、协和肿瘤中心、同济光谷东院、同济中法新城分院、人民医院光谷东院、武大人民医院东院、湖北省中医院光谷院区……近年来,武汉主城区群众认可的新建医疗机构,基本上都是几家传统知名医院“跑马圈地”式扩张。各区县医院也不甘人后,不是三级医院但要按照三级医院标准搞硬件建设。
这个现象在全国范围的医疗行业普遍存在,一切看上去风光无限,新建医院都是知名医院“龙生龙,凤生凤”,中等医院的硬件也提高了。但是这些扩张行为的着眼点恐怕不完全是缓解“看病难”,而是提高医院的盈利能力,推高了全社会的医疗成本。
大医院运营成本高,存在“小病大治”倾向。病人出于人之常情“求稳”,带来的是政府财政和社会保障的一系列支出。而跟风扩张的中小医院,往往容易陷入“盲目扩建——经营成本提高——人员待遇下降——技术骨干流失——医院口碑受损——亏损加剧”的恶性循环,加剧基层医疗的衰败。甚至在一些地方,本应大医院扶助小医院提升技术水平的“医联体”,成为了大医院借助“人员进修”抽干小医院技术骨干的最后压榨。
各级医疗机构本应该是“金字塔”状结构,满足基本医疗需求医疗机构占比大,攻尖克难的医院位于塔尖。然而,我国三级医院的诊疗服务人数远超过二级医院。技术垄断与病人的集中互相强化,“马太效应”吸干了中小医院的市场和人才。本来应该就近治疗的病人,无法信任遭遇技术力量滑坡的基层医院,不得不付出更多的成本前往大医院,加剧了“看病难”。医院越建越好,群众的意见却越来越大,医疗机构却在利益驱动下继续“多拉快跑”。交通运输行业为了行车安全明令杜绝的“超载”与“疲劳驾驶”在医疗行业屡见不鲜,甚至被包装成一种优势。
尽管群众对大医院就诊体验有意见,但是整个社会的就医观念已经固化,大家都不想去小医院“冒险”。就像很多临床意义不大的“神药”和“老年人冲血管”之类的神奇疗法,被求利心重的医务人员变成了群众的常识,现在医保控费管理严格了,医生不想开“神药”,群众反而不答应。
甚至医学人才培养都受到大医院技术垄断的影响。报考学习某个专业只能在大医院就业,很多人才考虑到大医院的门槛和大城市的生活成本,纷纷知难而退。最终,新冠肺炎疫情带来的“挤兑式就医”撕破了看似美好的“看病都去大医院”体系。
疫情初期,武汉当地医院发热门诊排起长队。图片来源:健康时报
病根
当前,医疗资源调节严重错配,医疗资源过度集中在大医院,根源就是1985年启动的医疗行业市场化改革。虽然改革一直被称为“市场化改革”,其实是使用了部分市场化手段的“伪市场化”:市场经济由价格决定资源配置,改革不让价格真实反应医疗的价值,让医务人员靠出卖“药品”、“检查”弥补刻意压价的“医疗专业技能”价格,留下了医疗机构利用信息优势,通过“大处方”、“大检查”损害病人利益的漏洞。
改革以来的公立医院也成了“伪公立”,财政补贴甚至低于一些西方国家的民营医院。医院自负盈亏,医务人员对外劳动被标低价,对内不是资本家却要承担经营风险,级职越低风险越大。医院为了经济利益,放纵医务人员过劳,甚至为了经济利益放松一些规范,比如说关于医院建筑容量的要求和劳动者权益,带来了临床安全的风险。
这个体系能沿用至今,主要原因是它可以节约投入。既节约了财政投入,又利用对医务人员和医疗机构的正面刺激和负面刺激,让他们少索取、多工作,相对其他国家减轻了全社会的医疗负担。
然而,经济基础决定上层建筑。需要真金白银投入的事业,有钱未必能干好,没有钱肯定不能干好。在我国发展的主要问题从解决“有没有”步入到解决“好不好”的过程中,大家必然发现低成本的医疗模式不能满足大家的愿望。群众普遍反应的“看病难”、“看病贵”尚未完全解决,生活好起来的人们又开始重视就诊体验了,这些问题都不是单纯靠主观能动性能解决的。本次疫情反映出的医疗体系低冗余、低容错,也是投入不足的表现。
甚至于医闹和“莆田系”肆虐也是体系带来的问题:低投入难以保证医疗队伍素质和医疗质量,医院和医生的牟利行为导致医患关系紧张。“人人享有基本医疗服务的”的原则必须让“低投入广覆盖”的医疗制度运转下去。于是大家可以看到这样的悖论:
一方面是医疗官司逢告必赢,医生埋怨“举证倒置”,一些小小不然的诊疗疏漏也会成为定责10%~40%的理由,记入终生档案;另一方面是苦主的医疗官司极难打,有钱的医院请一位好律师可以把一审到终审的时间拖上七八年。
这一悖论鼓励了医患双方“私了”,用钱请不满意的人封口。当前社会又很穷,需要医院代位执行社会救济任务,尤其是医疗环境中“人财两空”的家庭。虽然这个救济模式最后便宜了最能“闹”的人,而不是最困难的人。这一模式显然更适合用钱说话的莆田系。然而,在当前疫情面前,大家看的清楚,莆田系真的不能担当重任,人民卫生事业的中流砥柱是公立医院。
更何况,这一“自征自用”体系的道德风险漏洞非常多,已经形成了侵吞人民财富的利益集团。好在,情况正在变化,我们正处在变革的最佳时机。比如大幅降低药价“4+7”药品招标采购已经获得成功,而这取决于两个因素:1. 市场经济日益完善,全国统一市场形成,中标企业有能力提供取代药品代理制度的营销渠道。2. 全面从严治党、全面加强党的领导释放出民生红利,不用给过去的一些把持“渠道”的老爷上贡了。
展望
我们今天取得的医改成果,来自2003年非典带来的医疗体制反思。笔者衷心希望,2020年的这场本应比非典更好对付的疫情,能够促进我们医疗体系更加健康。
笔者梦想国家能够建立免费或象征性收费的全民基本医疗服务体系。受到制度约束的医疗机构不论公私属性,能在这个体系中遵纪守法的热心服务群众并获取合理回报。
现在,我国在慢性病、传染病免费用药、免费治疗方面有一些经验,这些经验可以推广,服务更多的人民。2003年非典暴发,此后5年间,我国医疗卫生投入增速仍然低于GDP增速,2008年新一轮医改正式启动,十几年来全国人民受益匪浅。因此,笔者知道这一梦想的落地时间不会短于三年五年,它的完善可能需要十余年、二十几年的过程。但是,我国已经发展到了可以有这样梦想的时候。
笔者期望医疗体系能够获得更多的经济支持,但这困难重重。2018年,中国卫生总费用预计达57998.3亿元。其中:政府卫生支出16390.7亿元(占28.3%);社会卫生支出(主要是社保和商保支出)24944.7亿元(占43.0%);个人卫生支出16662.9亿元(占28.7%)。2018年我国人均卫生总费用4148.1元,是2008年的四倍于余,卫生总费用占GDP百分比为6.4%,该数字在2008年仅为4.52%。
显然,在当前经济形势下,卫生总费用和各界投入增速多年快于GDP增速,未来继续高速增长的空间较小。因此,笔者希望深化医改能进一步压缩不合理医疗支出及医药流通成本;公立医疗体系能够立足基本医疗,杜绝超越社会发展的高级化服务,把满足收入水平位于全社会前10%的居民、占诊疗总量不足10%的高级化医疗需求,交给基本医疗服务体系以外实现。
35年以前,中国的老百姓不能理解“不用介绍信就能去大医院看病”,就像现在的中国老百姓不能理解“我甘愿在大医院排队,凭什么让我先去社区门诊”。笔者希望再过三十年,大家能够认为“社区诊所看常见病很适合,医院不论大小都值得信任”,不能理解“过去的人为什么抱怨看病难和看病贵”。
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