编者按：基层医疗卫生体系是国家医疗卫生体系的基石。新中国成立以来，该体系经历了从集体化时期的广泛覆盖，到改革开放后的快速发展与深刻危机，再到新医改以来“保基本、强基层、建机制”的系统性重建。

现实来看，尽管国家持续加大投入，但基层医疗尤其是农村地区的服务能力依然面临诸多深层次挑战。在“十五五”规划加快建设健康中国与全面推进乡村振兴的背景下，深入考察农村基层医疗，既具有重要的现实意义，也关乎国家治理现代化。

西南地区A县是一个经济发展滞后的农业县，人口老龄化、空心化突出，医疗资源配置不均，是中西部农村的典型缩影。中南大学新医改研究课题组（成员：田孟、龙露、赵雨婕、刘顶、王会、李瑞阳、李佳颖、李雨寒、王帅、邱玉瑶，本课题也获得“中南大学中央高校基本科研业务费专项资金”资助）以其为个案，综合运用访谈法与实地观察法，系统考察了县乡村三级医疗机构的运行状态，并撰成“基层医改十问”系列随笔，力图通过对药品供应、医保监管、服务模式、人才培养、中医药发展等关键环节的深入剖析，揭示基层医疗的结构性瓶颈。

观察者网将陆续刊载该系列文章，期待基层行动者的声音获得更多倾听，为构建一个更加公平、高效、有温度的基层医疗体系提供坚实的经验依据与理论反思。当然，受限于个案研究的数量，结论可能难以全面反映整体情况，存在不足之处，欢迎读者批评、讨论与补充。本文为第一问：药品集采政策真的实现了“三赢”吗？

【文/中南大学新医改研究课题组】

药品集中采购政策作为中国医药卫生体制改革中的一项关键举措，其设计初衷是通过“以量换价”的方式降低药品价格，从而减轻患者经济负担，同时规范药品流通秩序，提高医保基金使用效率。这一政策目标被概括为“三赢”，即患者得实惠、医院降成本、企业获市场。

然而，在基层医疗领域的实际执行过程中，药品集采政策却逐渐暴露出了更复杂的问题：与预期目标似乎仍有距离，而且还引发了新的结构性矛盾。

药品集采政策并非单纯的经济或卫生政策，而是一项深度嵌入医疗行政体系、市场结构和社会信任网络中的重要制度安排。其执行效果受到权力关系、信任机制、专业角色冲突以及行动者策略等多重社会因素的制约。因此，评估集采政策，不能仅看表面数据，更需剖析其与社会系统互动的深层效果。

某镇卫生院药房工作人员在为患者取药。 资料图：新华社

一、A县基层执行现状：药价下降，但伴随新问题

从集采政策在A县基层医疗的执行现状来看，药品价格确实显著下降，短期内减轻了患者尤其是慢性病和低收入群体的经济压力。然而，政策执行中也出现了诸多问题。

最突出的问题，是基层药品目录大幅缩减。

由于集采通过带量采购确定中标品种，许多非中标药品逐渐退出基层市场，导致医生开药选择严重受限。一些慢性病常用药、小众特药或剂型多样的药品无法在基层获得，临床用药的多样性受到挤压。医生在诊疗过程中不得不优先选择集采目录内药品，即便这些药品在疗效或适应性上未必最适合患者。

换言之，医生的临床自主权遭受干扰，其角色也从“专业决策者”部分沦为“政策执行者”。

另一个显著问题，是药品配送体系垄断与供应链断裂。

集采政策实施后，药品配送多由少数大型配药公司集中承担，基层医疗机构缺乏选择权和议价能力。

在实际调研中，许多基层机构反映配药公司存在配送不及时、短缺药品不配送、甚至捆绑销售的现象，例如要求医院采购高利润的非集采药品作为配送条件。然而，基层医疗机构往往不敢投诉，因为他们通常只能依赖唯一配送企业，担心投诉后会遭到报复性“使绊子”，导致药品供应进一步恶化。

此外，药品质量信任危机也成为政策执行中的一大难题。

尽管药品监督部门强调通过质量一致性评价保障集采药品的等效性，但不少医生和患者主观认为集采药品“效果不如从前”。

这种认知部分源于心理锚定效应，即患者长期使用原研药形成习惯，部分则可能源于实际体验，如因辅料差异导致的不良反应。

更深层的原因在于，行政强制替代破坏了医患之间的知情同意和信任机制，进一步动摇了患者对基层药品的信任基础。结果，许多患者选择外购药品，出现“医院开不到药，患者外购药”的现象，这不仅增加了患者的经济负担，也在一定程度上削弱了集采政策的实施效果。

以上这些问题揭示了制度嵌入性中的冲突：药品集采政策作为一种自上而下的行政指令，过于强调经济效率和成本控制，却未能充分融入基层医疗的“现实生活世界”。医疗实践具有高度情境性和复杂性，依赖于医患信任、临床经验和药品可及性等多种因素。行政理性的过度扩张干扰了医疗实践的内在逻辑，导致政策在执行中遭遇各种非预期的抵制和消解。

二、“三赢”目标为何难以充分实现？

进一步分析集采政策对三方主体的影响，可以看出，“三赢”目标在实践中并未充分实现，反而对患者、医疗机构和药企均造成了不同程度的负面影响。

首先，对患者而言，集采确实降低了药价，但这种经济上的获益往往以信任受损和健康权益的可能侵蚀为代价。

由于对集采药品质量存疑，不少患者选择外购，反而增加总体医疗支出。这折射出制度性不信任的蔓延，政策的普惠性被削弱。从健康公平的角度看，集采政策“一刀切”的特点也加剧了医疗资源获取的不平等。

其次，对基层医疗机构和医生来说，集采政策带来了行政压力下的角色冲突与专业自主权的丧失。

理论上，集采政策可以降低医院的采购成本，但实际中，配送问题和患者外流反而增加了运营成本。一些乡镇卫生院的调研数据显示，集采后由于药品短缺导致的患者流失率上升15%，门诊收入相应下降。

对医生而言，开药选择的受限使其面临伦理困境：是遵循政策要求，还是满足患者的个性化需求？超过70%的基层医生在调研中表示，集采药品限制其临床决策，部分医生因患者投诉而导致职业成就感下降，有些医生甚至因为政策原因不能开具一些常见却是目录外的药物而被患者羞辱。这种状况反映了医学专业主义与行政控制之间的冲突，医患互信的基石受到动摇。

同时，基层机构对配送问题的沉默态度，体现出权力不对称下的“制度性逃避”——弱势方选择顺从而非反抗，这进一步强化了行政垄断，使这些问题难以进入公共视野之中，更难以得到根本解决。

医生询问患者病情 资料图：新华社

最后，对药品企业而言，集采政策看似带来了市场份额的保障，但长远来看，其创新动力和市场健康均受到抑制。

中标企业虽然获得了稳定的销售量，但药品价格大幅下降导致企业利润压缩。其次，行政定价虽然促进行业集中，但可能扼杀创新活力。对未能中标的企业，尤其是中小企业，则面临市场退出和员工失业的困境。配送企业则利用行政保护形成垄断地位，出现捆绑销售等道德风险行为，体现出“寻租社会”的特征——行政权力创造垄断租金，而非促进市场竞争效率。因此，药企并未真正实现“赢”，短期市场份额的增加以长期创新能力和市场生态的健康为代价。

三、困境根源与出路

集采政策的困境，根源于自上而下的制度设计与自下而上的社会系统之间的难以完全兼容。

首先，行政理性与“生活世界”的差距是一个核心问题：集采政策过于强调经济效率和控费目标，忽视了医疗实践的情境性、医患信任的脆弱性和药品需求的多样性。这种行政指令与日常生活实践的部分脱节，导致政策在执行中产生各种反噬效应。

其次，权力不对称与行动者的适应性行为加剧了政策效果的复杂性。基层行动者通过“弱者的武器”应对政策压力，例如外购药、沉默投诉或变通处方，这些策略虽属个体理性，却集体消解了政策初衷。

最后，系统功能失调与意外后果表明，集采政策作为一种理性制度设计，未能充分考虑医疗系统的复杂性和多元性，从而导致非意图结果的发生。

因此，集采政策并未真正实现“三赢”：患者面临信任流失和健康风险，医疗机构承受自主权丧失和运营压力，药企遭遇创新抑制和市场扭曲。长此以往，可能经济指标“赢”了，但长期社会效益面临受损。

医疗政策不仅是经济或技术问题，更是深植于社会关系与制度结构中的实践。唯有尊重医疗场域的自主性、信任逻辑和行动者能动性，才能在政策目标与社会实际之间找到平衡点，最终实现真正的“三赢”。

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