八、重症病例、重症高危人群和重症预警指标

本病重症少见，但境外基孔肯雅热疫情暴发时有重症及死亡病例报告，要加强病情监测，警惕重症病例发生。

（一）重症病例。

重症病例至少有一个器官或系统出现功能障碍，常见以下系统受累：

1.神经系统受累：脑膜脑炎、吉兰-巴雷综合征、脊髓炎等；

2.心脏受累：心肌炎、恶性心律失常、心源性休克等；

3.急性肝损伤：血清ALT或AST＞1000IU/L或总胆红素＞85.5μmol/L；

4.出凝血障碍：皮下血肿、便血等出血和弥漫性血管内凝血（DIC）等。

（二）重症高危人群。

1.婴儿；

2.老年人（65岁以上）；

3.晚期妊娠和围产期妇女；

4.慢性基础疾病患者；

5.免疫抑制者（器官移植、AIDS、长期使用免疫抑制剂等）。

（三）重症预警指标。

1.持续高热或退热后病情加重；

2.神经系统症状：剧烈头痛、烦躁不安、嗜睡等；

3.心血管系统症状：心悸、胸闷、胸痛、心律失常、四肢厥冷、尿量减少等；

4.呼吸系统症状：呼吸急促、呼吸困难等；

5.出血表现：皮肤瘀斑、黏膜出血、黑便等。

九、治疗

目前尚无特异性治疗方法，以对症支持治疗为主。

（一）一般治疗。

1.关节疼痛明显者，建议卧床休息，受损关节应制动，避免负重和剧烈运动（如爬山、长跑等），防止加重关节损伤。

2.监测神志、生命体征、尿量、血小板、电解质、肝功能、出凝血功能等重症预警指标，及时处置，有基础疾病者要积极治疗原发病。

3.避免盲目使用抗菌药物。

4.不推荐使用糖皮质激素和免疫球蛋白。因原发病正在接受糖皮质激素和免疫球蛋白治疗的患者，根据原发病诊治需要和预期风险及获益权衡决定。

（二）对症治疗。

1.退热：以物理降温为主。高热不退者推荐使用对乙酰氨基酚，应避免使用阿司匹林等非甾体类抗炎药（NSAIDs）。有因基础疾病在服用阿司匹林的患者，应评估出血风险，决定是否停用或换用其他替代药物。儿童使用水杨酸类药物有引发Reye综合征风险，应避免使用。

2.镇痛：

（1）急性期关节疼痛不能忍受者，可使用对乙酰氨基酚。对乙酰氨基酚应以必需的最低剂量和最短疗程使用为原则，避免用于有肝病或转氨酶升高等禁忌证的患者。

（2）急性期过后关节仍疼痛者可使用局部外用贴剂，也可考虑红外线等物理治疗。

3.止痒：皮肤瘙痒者可予抗组胺药物口服或炉甘石洗剂外用。

（三）重症治疗。

1.神经系统。

脑水肿可予甘露醇或利尿剂等脱水治疗；癫痫发作和癫痫持续状态，给予抗癫痫药物治疗，出现中枢性呼吸衰竭应及时给予辅助通气；不建议常规使用糖皮质激素、免疫球蛋白等，仅在急性脊髓膜炎患者使用免疫抑制剂，吉兰-巴雷综合征推荐使用免疫球蛋白。

2.循环系统。

（1）液体管理

需要静脉补液患者，建议使用晶体液（如林格氏液）进行补液。休克患者，液体补足后组织灌注仍然不良，使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素。

（2）心脏支持

卧床休息，保持大便通畅。存在严重心律失常时，予抗心律失常药物治疗。发生心衰时，限制液体入量，予利尿、扩血管等治疗。

3.血液系统。

（1）出血治疗

出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血，胃肠道出血者给予抑酸药、生长抑素等。血红蛋白低于60g/L，可输注浓缩红细胞。血小板计数低于30×109/L伴严重出血者，可输注血小板。

（2）DIC治疗

适时补充凝血因子、纤维蛋白原和血小板等。

4.严重肝损伤。

予抗炎保肝药物治疗，肝衰竭者可予人工肝等治疗。

（四）中医治疗。

基孔肯雅热属于中医湿温范畴，病因为蚊虫疫毒，发病初期表现为卫分证，部分患者可传入气分或出现卫气同病，核心病机是风邪袭表、湿毒蕴热。

1.辨证分型。

（1）急性期

临床表现：发热，或伴恶风，四肢关节疼痛，可伴有关节肿胀，全身肌肉酸痛，四肢躯干弥漫性红斑或丘疹，或伴瘙痒，口渴，疲倦乏力。舌淡或淡红，舌苔白腻或黄腻，脉濡滑。

治法：清热化湿，疏风透疹

推荐方药：广藿香10g、葛根15g、羌活10g、滑石20g、赤芍10g、淡豆豉10g、淡竹叶10g、生地黄10g、连翘15g

煎服法：每日1～2剂，水煎服，每次100ml～200ml，每日2～4次，口服。儿童剂量酌减，婴儿用1/3成人量，幼儿用1/2成人量，学龄儿童用2/3成人量或成人量。以下处方服法相同（如有特殊情况，须遵医嘱）。

加减法：皮疹瘙痒较重者，加地肤子10g、荆芥10g。发热体温超过38.5℃者，增加中药服用量至每日2～3剂，每4～6小时服用一次；高热超过36小时不退者，加生石膏30g、香薷10g；出现高热、狂躁、谵语神昏、四肢抽搐者，予清瘟败毒饮加减，或加用安宫牛黄丸。

（2）恢复期

①湿滞经络证

临床表现：关节疼痛迁延不愈，四肢关节活动不利，或呈游走性疼痛，疲倦乏力，身体沉重。舌淡，苔白或白腻，脉细或濡缓。

治法：除湿蠲痹

推荐方药：羌活8g、独活12g、肉桂3g、秦艽15g、海风藤15g、桑枝15g、当归10g、川芎6g、乳香6g、木香6g、甘草6g

②肺脾气虚证

临床表现：疲倦乏力，气短，汗出，胸闷，纳差，胃胀，大便稀溏或黏腻。舌淡，苔白腻，脉细弱。

治法：益气健脾

推荐方药：党参15g、黄芪15g、陈皮10g、茯苓15g、炒白扁豆15g、炒麦芽15g、巴戟天10g、麦冬10g、五味子5g、炙甘草10g

③肝郁脾虚证

临床表现：心烦，心慌，情绪紧张，口干口苦，失眠，胃胀，纳差。舌淡红，苔少，脉弦细。

治法：疏肝健脾

推荐方药：浮小麦30g、女贞子12g、炒酸枣仁15g、麦冬10g、茯神10g、炙甘草10g、陈皮5g、炒白扁豆15g、白芍15g、山药15g

2.外治法。

（1）中药沐足

功效：清热祛湿解肌。可改善发热、疲倦、关节痛等不适。

操作方法：广藿香、淡竹叶各30g，煮水沐足。

（2）放血疗法

功效：泻热解毒，通络止痛。用于高热患者的退热治疗或关节疼痛治疗。

操作方法：高热者于大椎或耳尖点刺放血；关节疼痛者可对关节部位进行放血拔罐。

（3）中药熏洗

功效：化湿通络止痛。可改善关节疼痛。

操作方法：忍冬藤、威灵仙、宽筋藤各30g，煎煮后取煎汁，纱布浸药，冷敷于疼痛处。

（4）中药湿敷

功效：清热收敛。可改善皮疹瘙痒。

操作方法：黄柏、马齿苋各30g，煎煮后冷湿敷，每日2次。