（观察者网讯）2018年10月21日，台湾从日本引进的普悠玛号遭遇“最严重事故”，列车出轨翻覆，造成18人遇难、291人受伤。如今两年过去了，台湾当局终于公布事故调查结果。

台媒《联合报》10月19日报道，在历经1年2个月的补强调查后，台湾“运输安全调查委员会”（下称“运安会”）于19日上午公布最终事故调查报告。

报告列举了50项事故肇因，显示事故发生并不能只归咎于列车司机一人，而是由许多原因组成，例如保养的未落实、人员的训练不足、零件维修更换等。此外，报告还提出27项待改善建议。

不过，在台湾铁路产业工会（下称：台铁产工）看来，报告中存在太多“滚动式检讨”，“前科累累的台铁局及‘交通部’应该要提出更具体的作法……真心将建议内化成内部机制，并时刻检讨改善。”

50项肇因，台铁局难辞其咎

报告显示，2018年10月21日，台铁局第6432次车普悠玛自强号（下称：事故列车）自新北市树林站开往台东县台东站过程中，于进入苏澳新马站月台前之右弯路段里程K89+251处，第8节车厢向左（海）侧倾斜翻覆，最终8节车厢全数出轨，其中4节车厢倾覆。本次事故造成车载死亡18人、重伤17人、轻伤274人。

这次事故总计调查发现50项直接肇因，包括司机员操作、调度员及检查员协助等。

“运安会”称，其根源因素是台铁局未能提供司机员、检查员及调度员完整手册及程序作为作业依循；同时台铁局未能提供司机员、检查员完整训练、考验及独立检定制度，致第一线执勤人员对列车系统及操作不熟悉。

另外，台铁局以营运为由删减列车零件更换项目及延迟维修时程，致列车主风泵发生强制停机及性能不佳仍投入营运等。

此前，普悠玛事故受难者权益保障协会理事长董小羚曾介绍，“运安会”曾表示，普悠玛日本制造商提供给台铁的保养手册，有提到主风泵须定期清理，但台铁6年都未做清理、保养，导致主风泵塞满羽毛、杂草，无法达到散热作用，动力上不来，成为翻车原因之一。

事故列车接近一倍限速行驶

“运安会”还指出，又因台铁局未落实已订定规范管理，导致ATP（列车自动防护系统）有被违规隔离及列车有超速行为。

观察者网此前报道，围绕是否在关闭ATP的第一时间就进行通报一事，事故列车司机尤振仲和调查报告曾各执一词。

去年3月，台铁方面公布录音，显示列车司机并未如他所说，在关闭ATP后第一之间就通报，而是直到事故发生前2分钟才提及“把ATP关起来”。

根据录音档内容，司机员尤振仲从事故当天16点01分左右开始，一路反映列车动力时好时坏，并请求停车检查，虽一度在宜兰站停下，但故障未排除，又继续行驶。

此外，尤振仲还曾否认超速，表明自己不知道列车翻覆前已经超速。据了解，在经过新马站弯道时，列车限速75千米/时，而事故列车高达140千米/时。

对此，“运安会”19日表示，调查后发现四大证据证实普悠玛列车确实超速。

普悠玛事故主任调查官林沛达说，最终调查报告大家最关心的的就是有没有超速，从列车间式控制系统（TCMS）马达上速度传感器、ATP车轴上转速器、倾斜装置内（TC）感测内第二轴转速器输入资料，三个资料来源都可以证实，达到时速140公里，误差仅有1公里。而行车纪录器影像资料则表明误差在5公里以内，说明翻车前列车确实超速。

报告提出27项整改建议，台铁产工：太多“滚动式检讨”

在分析了事故原因后，“运安会”在报告中提出了27项改善建议，包括组织管理、维修管理、运转管理及列车系统设计等。具体内容涵盖建议台铁仿航空，建立发车最低装备需求制度，确保行车安全；建立入库列车检查员临时检查机制，建立维修管理之工单机制，强化施作程序及历程追踪等。

后续“运安会”将依运输事故调查法协助“行政院”进行相关改善建议追踪列管。

《联合报》称，上述事故调查报告，作为基层的台铁产工也有参与。

在报告发布后，台铁产工表示，普悠玛事故受瞩目的原因，不仅是因为事故重大，更多是因为两年过去了，社会仍无法厘清原因及其背后造成原因的影响因素。

该工会认为，事故调查最重要的工作，便是防止事故再度发生，必须把报告中列举出来的可能性当作防止事故的重要资料加以活用，希望“运安会”能够在后续的追踪依然审慎对待，并向外说明。

不过，台铁产工也指出，从报告中看到太多“滚动式检讨”，“前科累累的台铁局及‘交通部’应该要提出更具体的作法，让社会大众能安心，把关运输安全不是几份报告、交办更多SOP（即标准作业程序）而已，而是真心将建议内化成内部机制，并时刻检讨改善。”

台铁产工还强调，请台湾社会不要忘记普悠玛事件，随时做一个勇敢提出问题的人，因为只有问题被提出来、被看见，才可能检讨背后庞大交杂的体制，不再发生下一个事故。

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