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江宇:医改“靠市场”?西方经济学也反对
——医改中的“市场决定论”靠谱吗?(之一)
关键字: 医疗改革医改医改市场化市场决定过度医疗医疗特殊性卫生经济学药品采购【5月20日,知名医学网站“健康界”发表《看懂医改的八个必备问题》(作者朱恒鹏教授,下简称《八必备》)一文,提出了一些重要问题,但本文作者、国务院发展研究中心副研究员江宇认为,其主要观点具有方向性错误,有些是照搬了过于简单的理论,有些是无视学术界已有的研究成果,有些是选择性地叙述,以得出对自己有利的结论。这篇文章的观点在目前医改界中颇有代表性,医改正在进入深水区,就市场与医改的关系,需要从理论上正本清源。以下为江宇对该文进行的剖析,引用原文的观点均用引号标出,未做改动。】
【观点一】“市场在资源配置中起决定作用,这是十八届三中全会决议的基本精神,在医疗行业也同样适用”
【剖析】既然以党中央决定作为论据,那么就要全面准确理解,而不能断章取义。三中全会《决定》原话是“经济体制改革是全面深化改革的重点,核心问题是处理好政府和市场的关系,使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”。注意:
第一,市场和政府作用是并列关系,是不可分割的整体,不能只说前半句,不说后半句。其实这种误读在社会上早已有之。针对这种倾向,习总书记于2014年2月17日在中央党校省部级干部学习三中全会精神专题研讨班上强调:现在各地方各部门改革热情很高,但如何全面准确理解,还要进一步提高认识。比如,只讲“使市场在资源配置中起决定性作用”,不讲“更好发挥政府作用”;只讲积极发展混合所有制经济,不讲推动国有企业完善现代企业制度……等等,这些片面的理解和误读,不仅不利于引导舆论、凝聚共识,还可能导致落实过程中顾此失彼、跑偏走样。在中央政治局第16次集体学习时,习近平又再次强调了这个问题。
第二,三中全会共部署了经济、政治、社会、文化和生态五个板块的改革。“市场决定性作用”一词是经济体制改革的指导思想,但医疗改革并不是写在经济改革那部分的,而是写在“推进社会事业改革创新”部分。也就是说,从文件写法来看,“市场决定性作用”这句话根本统帅不到医改。即使是在经济领域,也要讲“两只手”,就更不用讲医疗卫生领域了。
第三,既然是以党中央的文件为依据,那么就不能只讲三中全会精神,也要讲三中全会以来党中央对医改做的一系列部署。比如,2015年4月1日中央全面深化改革领导小组对公立医院改革试点作了部署,指出要“落实政府办医责任”,“落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任”。但这篇《八必备》却在多处违反上述提法,声称只进行监管,不需要提供服务,不需要对公立医院投入。为什么同样是中央精神,却用不同的态度去对待呢?
实际上,近年来特别是十八大以来,党中央、国务院做出的关于医改的所有决定,从来没有“市场在资源配置中起决定作用”的精神。认为“市场起决定性作用是十八届三中全会决议的基本精神”这种观点,是对十八届三中全会的歪曲。
【观点二】普通医疗服务具有排他性和竞争性,是典型的私人产品,故主要应由市场提供。
【剖析】先说这句话错在哪里。
第一,普通医疗服务不是纯粹的私人品。因为“人人享有基本医疗”和健康公平关系到国家发展和社会和谐,国家举办医疗卫生服务,本身是再分配的手段。一个健康的人群,有利于稳定投资者预期,增强经济发展动力,对国家、全社会、对未来都具有正外部性,不是单纯的私人消费品。
第二,一个产品是不是公共品,并不是决定是否应该由政府生产的唯一标准,甚至不是主要标准。“公共品-私人品”的划分,是在经济学入门阶段为了便于学生理解而进行的一个粗糙的划分。真实世界要复杂得多,既有市场提供的私人品,也有政府提供的私人品。既有政府提供的公共品,也有市场提供的公共品。要说就要说全,不能挑着说。诺贝尔经济学奖得主斯蒂格利茨在《公共部门经济学》教材中,总结了政府提供私人物品的三个理由:(1)关系社会公平,如教育。(2)由市场进行购买和监管,交易成本太高。例如医疗,如果由市场竞争并购买的话,会刺激医院进行设备和技术竞争,从而引致过度医疗,政府为了应对,就需要花费大量成本进行监督。斯蒂格利茨还举了保险的例子,私人保险的管理成本超过保险赔偿费的20%,而公共保险通常不到保险金的10%。(3)具有规模和范围效应,由政府统一提供可以进行内部交叉补贴,成本较低,比如邮政。这几个理由对医疗也都是适用的。所以不能以私人品作为市场提供的理由。
下面再展开说说,政府为什么要直接举办普通医疗服务这种“私人物品”。这实际上是“政府举办”还是“政府购买”的选择。2003年世界银行的报告《中国的事业单位改革》给出了对这个问题的分析框架,基本结论是:取决于可竞争性和可测量性两个维度。可竞争性强、可测量性强的(如政府用车)完全可以交给市场,而竞争性和可测量性越差,越倾向于政府直接提供更有利于降低成本和提高质量。医疗属于竞争性和测量性均比较低的领域,政府提供效率最高。
李玲等著《中国公立医院改革》一书中分析了政府直接举办医疗服务的原因,这里简述如下。核心的意思是:由于医疗服务高度可测量性低、非标准化、医生行为和健康产出之间的联系不确定,用俗话说就是“良心活”,干得好不好往往只有医生自己知道。对这种商品,仅仅靠外部的监管和竞争,不仅交易成本很高,而且不足以对医生产生正确激励,而政府直接举办公立医院进行内部治理,可以为医生设置正确的目标和激励,避免医生和患者之间的利益冲突。
除此之外,还有如下理由:
(1)政府通过指令性规划公立医院的方式,保障医疗卫生服务的公平可及性。
(2)公立医院采取税收的方式进行筹资,由于税收的强制性,以及其在行政管理、风险管理和购买力方面的规模效应,可以抑制医疗费用的增长,提高健康产出。
(3)政府可以对公立医院采取总额预算管理,提高宏观效率,控制医疗费用。要对医院实行总额预算管理,必须使得政府支出占医院收入的主体,同时考虑到转诊的需要,应当对一个地区或者国家的整个医院网络进行总额预算管理,而只有公立医院能够符合这样的要求。
(4)公立医院把筹资方和服务方的契约内部化,有利于激励相容,降低交易成本。医疗服务的种类繁多,且质量难于测度,当政府付费购买的时候,往往因此面临着严重的信息不对称以及不完全契约。因此,政府“买服务”,通常比“办服务”的成本要高。
(5)公立医院都隶属于政府,相互之间不存在竞争关系。这有利于在一个地区甚至全国范围内,形成一个互联互通的医院网络,发挥公立医院的规模和范围效益,实现资源共享、转诊、信息传递,实现治疗的连续性和整体性。
总之,公立医院在统筹医疗卫生资源、保证筹资的公平性、控制医疗费用、确保公立医疗机构的非营利性、发挥规模和范围效益、实现治疗的连续性和整体性等方面,都具有独特的优势。其中有些观点在下面还要展开。
所以,仅仅用一个“私人品”的理由,远远刻画不了医疗的属性,也就得不出必须由市场提供的结论。政府举办的理由更加充分。
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本文仅代表作者个人观点。
- 责任编辑:陈轩甫
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