【文/王力 编辑/周毅】

一针定价百万的CAR-T细胞治疗产品，多年来在医保目录门前徘徊却终难突破，如今终于迎来了专属通道。9月20日，国家医保局公告宣布，首版商保创新药目录专家评审工作已完成，据悉，5款CAR-T药物全部通过专家评审，有望进入今年基本医保目录和商保创新药目录范围。

这标志着我国创新药支付体系正式从医保单轨进入医保+商保双轨的新时代。商保创新药目录的设立，为那些创新程度高、临床价值显著但超出基本医保保障范围的药品开辟了独立通道。

更具突破性的是，此次评审展现出鲜明的价值导向：CAR-T药物在专家评审环节获得了一致通过，而罕见病药物则被更谨慎地考虑。有参与评审的专家透露，专家意见一致率是一个重要指标，获得更多专家认可的创新药通过评审的概率更高。

双轨制改革破解高价药支付难题，商保成创新药第二买家

一直以来，国内基本医保体系一直有着“保基本”的原则，面对高价药存在“50万元不谈，30万元不进”的隐形门槛。随着创新药价格持续走高，完全依靠基本医疗保险已难以满足患者的用药需求。

2025年7月，国家医保局发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，首次明确设立商业健康保险创新药品目录。这一政策设计巧妙地将医保的保基本与商保的补高值相结合，形成了有梯度的药品价格体系，根据创新程度体现药品价值。

商保创新药目录与国家医保目录同步申报、同步调整。企业可自主选择申报基本医保目录或商保创新药目录，也可同时申报两者。数据显示，今年商保创新药目录共收到141份申报信息，121个药品通过形式审查。

商保创新药目录和基本医保目录不是简单的替代关系，而是互补关系。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林指出，商保发展得好，对各方都有好处——既能更好满足患者用药需求，也能支持创新药发展，还有利于健全多层次医疗保障体系。长期以来，基本医保基金是医药服务最大单一买家，商保的崛起将改变市场格局。

此次通过形式审查的药品涵盖国内获批上市的5款CAR-T疗法、钇[90Y]微球注射液、人促甲状腺素注射液、注射用戈沙妥珠单抗等高价创新药，以及多款罕见病药物。这些药品共同特点是创新程度高、临床价值大但价格昂贵，超出了基本医保的保障范围。

在价格协商阶段，商保目录采用保密协商机制，不同于医保谈判的公开竞价。这一规定对于创新药出海有重要意义，有助于提高国产创新药的竞争力和效益，也是国际通用做法。

CAR-T全线通关引领商保目录破局，药企抢占政策红利

此次通过专家评审的5款CAR-T产品包括：复星凯瑞的奕凯达（阿基仑赛注射液）、 药明巨诺的倍诺达（瑞基奥仑赛注射液）、科济药业的赛恺泽（泽沃基奥仑赛注射液）、驯鹿生物的福可苏（伊基奥仑赛注射液）以及合源生物的源瑞达（纳基奥仑赛注射液）。

一直以来，CAR-T药物以“天价”闻名，每针价格在100万元左右，即便叠加各种优惠，每针价格也在50万元左右。此前，CAR-T药物曾多次尝试进入基本医保目录，均因价格过高未能成功。

企业对CAR-T纳入商保目录积极响应。复星凯瑞的奕凯达已通过创新药商保目录的形式审查，一旦正式纳入目录，有望进一步降低患者的经济负担。以上海沪惠保为例，该产品已连续4年将奕凯达纳入特药保障目录，参保患者可获得最高50万元的药品费用报销。过去3年已有80多例淋巴瘤患者通过沪惠保获得奕凯达治疗理赔，累计赔付金额超过4000万元。

药明巨诺的倍诺达已被70余款商业医疗险产品纳入，公司也对外回应称，会积极参加2025年医保和商保创新药目录申报工作。资本市场对此反应积极，9月25日，药明巨诺-B股价午后涨超7%。

商保创新药目录需要经过多轮专家评审。据媒体报道，有专家透露，他参与评审时拿到的名单里共有55个药品，已不足通过形式审查名单的一半。这些药品还需要继续被筛选，最终通过创新药目录专家评审环节的药品可能不足30个。

有专家分析，几类创新药会被优先考虑纳入商保创新药目录：已纳入地方惠民保和商业健康险的药品、一类创新药、创新程度高且患者获得感较强的药品等。这表明商保目录注重药品的市场验证和临床价值双重属性。

近期医保有关人士在多个场合讨论到，未来创新药支付的一种模式可能是将商保创新药目录作为基本医保目录的过渡和衔接，即让创新药先进入商保目录，在商保目录运行一段时间并有了真实数据后，再被纳入基本医保目录。

截至2025年，CAR-T疗法已形成以商业医疗保险为主体、特病特药保险为补充、金融分期及各类救助方案为辅的多元支付格局。复星凯瑞的奕凯达已被80余款商业医疗险产品纳入，药明巨诺的倍诺达也被70余款商业医疗险产品覆盖。

商保创新药目录的建立，正在重塑中国创新药市场格局。随着基本医保与商保的协同发力，那些曾经遥不可及的高价创新药，正逐步走向更广泛的患者群体。

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