为什么美国人骂完了还要买保险，是因为美国的医疗费是真的高，不买保险你就得倾家荡产。就是在中国，调侃美国医疗费的段子我们都能看到一大堆，而且绝大部分都是美国医疗状况的真实反映。

和很多欧洲国家不同的一点是，美国政府对医疗系统的干预非常少。在很长一段时间，从医院到医药到医保，整个医疗系统团结起来游说国会，避免政府干预，支持医疗系统的自由市场。

这样一来，医药公司和医院可以放心地提价，因为医保会买单。当然，医保也不会白买单，而是把成本转嫁给患者。这套体系在运行的初期还能维持，每一方都有钱赚，而患者的负担在一开始还没有特别重。但随着时间的推进，价格在各方的甩锅中循环上涨，最终涨到了现在这种人人喊打的局面。

结果就是，美国人承担着涨得比通货膨胀还快的医保成本，付着全世界最高的人均医疗成本，其人均预期寿命不光是发达国家中最低的，如今甚至连中国这个发展中国家也不如了。

2022年，世界主要国家预期寿命与保健支出情况

这个发展是非常自然的，当医疗费用高到买了保险也不够花，甚至直接被拒保的时候，唯一能做的就是放弃治疗，或者从一开始就不去治。

即便国内还有不少人夸赞美国的医疗系统，但不同立场的美国人绝大部分都同意，美国的医疗体系是一个系统性、集体性的失败，只是他们对解决方案也没有共识。

有人可能又要问了，美国人为什么不去学习别的发达国家的先进制度，非要自己摸着石头过河呢？然而美国确实有国情在此，这作业不是你想抄就能抄的。

由于医疗系统各方的利益集团已经根深蒂固，加上医疗问题永远牵扯到各种意识形态问题，最后还有美国政治极化的大背景，使得美国的医疗改革难度远高于其他国家。

2010年通过的“奥巴马医改”，即《患者保护与平价医疗法案（Affordable Care Act）》，一个最基本的条件，就是当年民主党在一个短暂的时期刚好能控制参议院的60个席位，避免了党争的干扰。而奥巴马医改很快又遭遇到了共和党的反弹，虽然特朗普上台之后反复尝试取消奥巴马医改，但最终未能实现，只能修改其中一些部分。

而神奇的是，本来美国人对奥巴马医改其实不怎么支持，特朗普一折腾，支持奥巴马医改的美国人马上变主流了。

毕竟奥巴马医保从结果上看，确实让更多人能看得起病了，特别是以前商业保险会收天价保费甚至直接拒绝保险的老弱病残。理论上讲，奥巴马医改很大程度上是去抄其他国家作业，一边是扩大医保范围，强制参保，增加医保资金，让更多健康的人为不健康的人负担保费，毕竟大家都有不健康的时候，这个也算不上不公平；另一边则是对医院、医保和医药这三方分而治之地谈判，来减少医疗成本。

但是医疗系统的成本降起来又没那么容易，而更多不健康的人参保，就意味着整体的医疗支出必然又要扩张，于是医保费用自然继续水涨船高。但是只要联邦政府和健康的参保人花钱，这个事情就还能运转下去，人命到底能不能算经济账，这一直是个问题。

然后特朗普政府时期，共和党又想换个思路，觉得奥巴马医改太社会主义了，虽然废除不了奥巴马医保，但还是改革了强制参保，应该让人有不参保的选择。于是健康的人不去参保，保险公司只能进一步提升已经参保的人的费用，或者增加拒保率，并且进一步占用相关联邦支出。

2008年-2022年，私人保险（绿色）、医疗保险（浅蓝）和医疗补助（深蓝）的人均参保支出累计增长图

当然这里只是把奥巴马医改所引发的矛盾和后果简化了一下，实际上还有很多执行和细节上的问题，使得无论是支持还是反对这个医改的人，总是能找到合理的依据。

但最后的结果就是我们现在看到的这样，美国人整体上仍然认为奥巴马医改是好的，但是并没有解决美国医疗系统的问题，不管谁在台上，医疗费用和医保费用都在稳步上升。

而且吊诡的是，每一方都觉得自己没错，保险公司觉得医院和医药公司收太多钱了，让他们不得不提高保费，医院则说医药公司定价太高，他们不得不转移给患者，医药公司又责怪医院过度医疗赚取利润，两党政客互相指责对方的医改思路是错的……最后就是承受一切的患者，只能去指责所有人，直到连富家子弟路易吉·曼吉奥内都看不下去了，觉得只有暴力才能解决问题。

路易吉·曼吉奥内这样的人的出现，就和亚伦·布什内尔一样，说明美国人中还是有些人拥有侠义之心的。当然，他们的结局也都是一样的，不会解决任何问题。越是出现这样的人，越是说明这个体系已经不可能靠正常的途径来解决问题。

但是你不得不去想，一个家境优裕、学业优秀、家里有人从政从商的美国人，在面对美国医疗系统造成的痛苦时，最终能想到的解决方法也只有去当街杀一个CEO……从理智的角度想，我们当然知道这没有用，但如果有更好的解决办法，这件事情也就不会发生了。

本文系观察者网独家稿件，文章内容纯属作者个人观点，不代表平台观点，未经授权，不得转载，否则将追究法律责任。关注观察者网微信guanchacn，每日阅读趣味文章。