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六一观察｜确诊罕见病却被拒赔，一审败诉后该不该再战二审？
“保疾病”还是“保治疗方式”？行业亟需系统性反思
国内重疾定义虽历经2次修订。2007年，行业出台首版统一重疾定义，统一25种核心重疾标准，终结了各家公司定义混乱的局面。随着医学技术不断进步，原有标准逐渐滞后，2020年监管与行业联合完成大修，形成新版规范，并于2021年2月正式落地。此次升级不仅将重疾扩充至28种，新增3种轻症，还结合最新医学成果优化了疾病判定标准，让赔付规则更贴合临床实际，也进一步厘清了“按疾病本身赔付、而非拘泥于特定治疗方式”的核心原则。
然而，不少合同将特定药物、手术术式、检查手段、治疗周期设为理赔硬性门槛，无视临床个体化诊疗原则。尤其在少儿罕见病、心脑血管疾病、颅脑疾病等领域，老旧条款与当下主流诊疗方案严重脱节，低龄患儿被迫面临有创检查、高风险手术的两难选择，患者正常的医疗选择权被格式条款变相剥夺。刘存鑫直言，如果保险合同仍然停留在十年前甚至二十年前的治疗模式，纠纷会越来越多。
那么，重疾理赔为什么不能“自动跟随最新诊疗指南”呢？刘存鑫表示，值得探索，但操作难度较大。首先，诊疗指南本身会不断更新；其次，国内外不同医学组织可能存在不同推荐意见；第三，保险合同需要保持确定性和可执行性。
手回集团高级产品经理魏怡瑜则表示，目前人身险产品条款的变更需要向监管部门报备或报批，“自动跟随”机制可能与现行监管框架存在冲突。但该难题不代表无解。保险中介机构也正在积极推动“定期评审机制”。这既能控制定价风险，又能缩小医学滞后性带来的理赔争议。
刘存鑫提出，更现实的做法可能是将疾病定义以疾病本身和严重程度为核心；其次是将治疗方式仅作为辅助判断因素，以及对涉及罕见病、新技术、新疗法的疾病，增加“经专科医生认定符合当前医学规范治疗”的兜底条款。这样既保证合同稳定性，也避免医学进步导致条款失效。
遭遇“治疗方式不符”拒赔？消费者维权实操指南
如果家长不幸收到保险公司以“治疗方式、手术方式不符合合同约定”为由出具的拒赔通知书，刘存鑫表示，无需慌乱，普通消费者可按照以下步骤有序维权，最大程度维护自身合法权益。
第一步，要求保险公司出具正式拒赔决定书。不要只接受电话通知，必须获得书面拒赔理由，明确引用的是哪一条合同条款。
第二步，请主治医生出具专业意见。重点说明：目前治疗方案是否符合诊疗规范；是否属于指南推荐方案；与保险条款要求的治疗方式是否具有同等医学效果。
第三步，申请理赔复核。提交病历资料、医学指南、专家意见、文献证据。很多案件在复核阶段即可解决。
第四步：必要时通过司法途径维权。
小李的案例，北京金融法院明确传递出一个重要信号：保险合同中的格式条款不能脱离现代医学实践，更不能通过不合理的治疗方式限定，实质性剥夺被保险人的保障权益。
对于消费者而言，疾病是否真实发生、是否达到合同约定的严重程度，应当是理赔审查的核心，而不应被某一种特定治疗路径所绑架。
从行业发展角度看，北京金融法院此次判决不仅是在保护一个患儿家庭，更是在推动重疾险从“治疗方式导向”向“疾病实质导向”回归，这对于整个保险行业的产品优化和消费者权益保护都具有积极意义。
对于正在为孩子挑选保险的家长，慧择小马理赔健康险相关负责人提醒：翻看合同释义，关注治疗方式限定，必要时寻求专业帮助。
今天是六一儿童节。我们报道这个故事，不是为了制造对立，而是希望推动改变。毕竟，每一个孩子都是独一无二的。他们值得一份真正“赔得到”的保险。
标签 儿童险- 责任编辑: 李丽梦
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