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无痛分娩这项技术,全中国只有1%的产妇享受过
关键字: 无痛分娩麻醉分娩女性4
安全性和效果之争。
2008 年的无痛分娩中国行团队中,随队的翻译,北卡罗来纳大学的彭萌萌记录道:“我和一位医生在值班时遇到了一例产妇婉言拒绝了分娩镇痛。追问原因时,那位产妇说,没听说过,不知道什么东西,我(的产程)也差不多了。”
“在这里很多产妇,甚至医护人员都不知道无痛分娩对母婴的好处,好像谈的多是负面的东西。”彭萌萌在笔记中写道。
尽管已经有了很多循证医学证据支持无痛分娩的安全性,为了避免所谓的“不良影响”,在剧烈的产痛下,大量的国人选择了剖宫产。
2011 年,人民日报的《剖出来的世界第一,为何剖宫产高烧不退》中,提到中国的剖宫产率 46.2%,位居世界第一。“怕疼”是很多产妇要求剖宫产的一个重要原因。
无痛分娩真的可以完全无痛吗?这涉及很多数字,以及分寸的把握。希望达到的镇痛效果中,专业人士认为最理想的一种是感到子宫收缩但不痛。但除此外,因为剂量和个体差异的原因,产妇们会有各种反应:感到三分痛、感到比以前缓解一些、能行走的分娩镇痛,或是感觉不到任何东西。
一项美国 2000 年左右的研究显示,大约有 12% 的产妇仍能感到疼痛指数大于 3 的痛感,这其中,开始有效又(随着宫缩增强)变成无效的占 6.8%。
中国产妇于家属对无痛分娩最大的担忧在于它的安全性,会不会对胎儿有什么影响?
复旦大学附属妇产科医院(上海市红房子妇产科医院,下称“红房子医院”)麻醉科主任黄绍强表示:“现在的硬膜外麻醉所用的浓度只有手术麻醉时浓度的 1/5~1/10,到达胎儿的剂量微乎其微,其作用可以忽略不计。”
在由哈佛大学医学院布列根妇女医院的产科主任编写的一本小册子中提到,硬膜外间隙注入药物,不是直接进入血液循环,进入胎儿体内的药物是极其微量的。
“生孩子过程中使用的口服、肌注、静脉等其他途径给的药物的一部分是要通过胎盘进入胎儿体内的,硬膜外给药最大的不同是胎儿接触镇痛药物的微量性,这已经是众所周知的了”。
在那间产房,大部分麻醉医生都是男性——劳动强度太大。
黄绍强向我讲起一些麻醉的细节,“产程的早期只需要一些小剂量的低浓度的就够了,越到产程后面,宫缩越来越强,频率也越来越频繁,这时我们通常采取的是增加剂量,但有时剂量增加也不一定够,这个时候需要的其实是稍微把那个浓度调高”。然而因为人力的原因,这一点很难达到。
“我们只能尽可能的去个性化,但大多数可能做不到。”在这间产房,大约有 60%~70% 的产妇可以享受到无痛的服务,“除了禁忌症、产程进展过快,以及一些特殊的个人原因,基本上,只要有要求,我们就会给她们上”。
在黄绍强的办公室,我看到了那套被很多产妇形容为让人“从地狱到天堂”的硬膜外设备。
一个女士坤包似的小盒子,负责均匀地向产妇体内泵入麻药,一根细线连着一支可以按压的控制器,刚好握在手心,产妇在镇痛效果不足时按压便可额外泵入麻醉药物,增强麻醉效果,还有穿刺用的针管、透明的软管。操作时,产妇身体蜷成虾状,穿刺针穿过产妇腰部的脊椎孔,将一根细小的导管导入硬膜外腔——那是脊髓腔外的一个充满神经根的潜在腔隙。
白天,红房子医院的产房不是很繁忙——前一天的夜里,那里出生了 5 个婴儿。整个上午,待产床上只有零星几个产妇,安安静静的。这安静得益于无痛分娩的采用。
“从前的产房,大老远就能听到,杀了我吧,医生,给我剖吧,”产房护士长的毛丽萍这样告诉我。这里的医护人员口袋里都揣着一张“疼痛程度数字估量表”,如果产妇达到了上面“中度疼痛,轻度影响睡眠”的 3 分以上,就可以进行分娩镇痛了。
“经常的情况是,我们问产妇,疼痛程度 1~10,你觉得自己是第几级?她们回答,我觉得是 200 级,赶紧给我上无痛吧”。
“从前产妇疼痛的时候,我们去安慰、沟通,其实比较苍白、无力。上了无痛,产妇不会大喊大叫了,不需要消耗过多体力去抵御疼痛,产力得到了积累,参与度和配合度好了很多”,这位在红房子工作了 20 多年助产士很注重生产过程中产妇的“参与度”,她认为上无痛提升了产妇在分娩中的参与度。
无痛分娩会不会拉长产程,导致不得不转剖?红房子医院产房主任徐常恩的回答是并没有发现这一点。他反倒觉得上无痛可能让产妇宫口开得更快,“有时候,肚子一疼,人就容易无意识地往下用力气,力气用早了,宫颈血液回流就容易受阻,宫颈肿胀,开宫口就更难了。
打了无痛之后,放松了,宫口反倒会开得更快。目前,红房子医院的剖宫产率大约有 35%,“剖宫产率的降低有各种原因,但如果没有无痛分娩,剖宫率想达到低于 40% 还是很难想象的”,徐常恩这样说。
在一项涉及不同国家、多家医院和 37,000 名产妇的调查中发现,有些医院的硬膜外镇痛率在短期内发生了 5~10 倍的增长率,但剖宫产率并没有随之增加。
另一项基于石家庄 20,000 余例和温州 15,000 余例两个大型产妇数据的研究发现,使用镇痛后,产钳的使用率没有发生变化,剖宫产率却是下降的。无痛分娩并没有增加产伤,反而由于母亲侧切率的急剧下降而减少了母亲的产伤。
除了镇痛,为每间产房配置一个 24 小时的麻醉医生,还是为了保障安全。胡灵群认为,产科里的麻醉医生就像 ICU 里的监护医生,产科医生负责与孕产相关的事宜,而麻醉医生负责管理产妇的疼痛,以及监护产妇的各项生命体征。
事实上,他希望通过无痛分娩的推广,产科麻醉的发展,开展成为了世界围产医学主流的团队医学,全面提升母婴安全。
分娩过程蕴含着许多无法预期的风险,常见的,譬如胎儿宫内窘迫或是产妇的大出血,《国际妇产科学期刊》在一篇评论中曾指出,分娩急救是“安全孕产拱门上的拱心石”。在美国的麻醉学界,硬膜外镇痛管被认为是“预见性医疗”的一个范例——全身麻醉下做剖宫产的产妇死亡可能性大,而如果预先放置这根“保命管”,产妇的安全性也就有了更多的保障。
在紧急情况下,尽快将胎儿娩出的即刻剖宫产,高危病人(例如二胎瘢痕子宫阴道试产)没有麻醉医生的保驾护航,有需要尽量避免剖宫产简直难以想象。美国的保险公司甚至强行规定,产妇必须在有麻醉医生 24 小时驻守的产房,才并需要分娩镇痛,才允许进行(剖宫产后)瘢痕子宫阴道试产。
源于分娩镇痛,致力于母婴安全的产科麻醉,始于对女性的关怀,最终让母婴安全提高到全新的水平。
如果仅仅将产科麻醉定位于分娩镇痛,仅仅着眼于降低无医学指征的剖宫产率,这是远远不够的。
在中国,这一点尤其有现实意义。这里昔年曾有 46.2% 的剖宫产率,二胎政策后,那批女性又一次成了孕产妇的一个重要组成部分,发展产科麻醉,开展团队医疗,普及现代产房对二胎全面开放的今天,尤其有现实意义。
5
减少女性的痛苦不划算?
对于大部分中国产妇而言,“无痛”还往往是可遇而不可求的稀罕事儿。
在 2004 年《人民日报》的文章中,曾讨论了无痛分娩技术难以开展的原因:麻醉医生缺乏;需要医院增加投入,降低的剖宫产率却减少了医院收入;政府部门又采取了不赞成不反对,“让技术自己说话”的策略。
目前的中国,“无痛分娩”通常被作为一种“奢侈品”而非基本医疗需求,只有极少数的地区,比如珠三角,把这项技术列入了医保范围,在某些地区,无痛分娩甚至尚未列入收费目录。
通常,妇产专科医院的无痛分娩做得比综合性医院好。据说,这是因为综合性医院的麻醉科需要承担各个科室的手术麻醉任务,很难分出人力和精力到产房去做(看上去不那么紧急的)分娩镇痛工作。然而,综合性医院的危重产妇更需要产科麻醉的保驾护航。
这样的结算方式,对麻醉医生看来也“很不划算”,没有体现出麻醉医生的价值,而没有麻醉医生和其他科室的配合,“无痛分娩”就很难推动辖区。
《天空的另一半》中,作者无奈地写道:“孕产妇的投资,不可能跟其他种类的卫生工作一样符合成本效益原则。”
在中国现行的公共政策评价体系里,死亡率的降低是一个重要的指标——已有数据表明,麻醉医生进产房可以降低孕产妇死亡率,但在目前的孕产妇死亡率基数下,这种降低又显得不那么明显——女性舒适度的提升似乎并不在这个考量范畴里。
而对医院而言,它需要增加对麻醉医生和产房的投入,可又不在国家发改委的定价标准里,于是,从医院财务角度来看,分娩镇痛似乎成了一项不划算的投入。
但,那些主动被无痛分娩吸引来的、愿意全自费承担的产妇,给医院带来的口碑、患者量和学科进步,难道不重要么?
“产妇对分娩最大的担心便是疼痛,作为一个管理者,如果从患者的角度来看,你就不会觉得不划算了。”上海市第一妇婴保健院的前院长段涛这样回答。就像上上世纪辛普森断言分娩镇痛只是个时间问题,段涛对这项技术列入收费目录和医保目录也充满信心。
美国的妇产科学院发布于 2004 年的一份共识文件中写道:“分娩造成了大多数产妇剧烈的疼痛,在我们医生的眼皮底下让产妇经历如此剧烈的疼痛而不给予已被证实是安全有效的镇痛治疗是不人道的”。
也是在 2004 年,在新华社写到无痛分娩的那篇文章的结尾引用了中国社会科学院专家李银河的话:产妇分娩是否痛苦,反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦,是对生命个体的尊重,也反映了一种生育文明。
这是丁香医生新开的专栏「偶尔治愈」(微信公众号:to-cure-sometimes),我们希望记录这个时代人和疾病、衰老、死亡相抗争的故事,虽然医学是偶尔治愈,常常帮助,总是安慰,但在被这三个终极敌人战胜之前,我们仍然可以选择和它相处的方式。
- 原标题:无痛分娩这项技术,全中国只有1%的产妇享受过 本文仅代表作者个人观点。
- 责任编辑:孙武
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