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江宇:“三医联动”的理论基础:医疗的商品化和去商品化
关键字: 三医联动下一步思路英国医疗体系中国医疗改革现状医改政策【医疗改革,因与国人日常生活紧密相关,因此一直受社会关注。11月份,中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》,提出建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制,为深化医改提供组织保障。三医联动该如何发展?国务院发展研究中心副研究员江宇从政治经济学和医疗服务生产方式的角度给予了自己的见解。】
一、引子:“房子不是用来炒的”,医疗也不是——需求和需要之辩
近日,中央经济工作会议有一句话说得很好:坚持“房子是用来住的,而不是用来炒的”。这个话说得很直白,但是它背后蕴含着很丰富的道理。我们想到,三明医改也提出来一句话,叫做“让药品回归治病的功能,而不是盈利的工具”。上面两句话的意思、甚至句式都是一模一样的,背后也都蕴含着同样的道理。
这个道理是什么?那就是今年年初总书记在中央党校十八届五中全会省部级研讨班上讲的一段话——
从政治经济学的角度看,供给侧结构性改革的根本,是使我国供给能力更好满足广大人民日益增长、不断升级和个性化的物质文化和生态环境需要,从而实现社会主义生产目的。
这是一段非常重要的论述,它意味着改革开放以来经济建设指导思想的转变和提升。注意这里有三个关键词:第一个关键词:广大人民,也就是说经济发展的受益者应该是多数人,而不是少数人。第二个关键词:需要(need),而不是需求(demand),但是我们西方经济学里更多的讲的是需求,有钱买的才是需求,需要的范围比需求要大得多。但是需求也不一定就是需要的,比如炫耀式、泡沫式的消费和投资,是需求,但是并不是需要。第三个关键词:社会主义生产目的。简单地说,社会主义生产目的是为了需要而生产,而资本主义生产目的是为了利润而生产。
有人说,这不是一回事吗?不是的。背后的道理就是政治经济学上说的商品的两重性。所谓商品的两重性,就是指:商品既有价值,又有使用价值,《资本论》说得一个很重要的道理就是,在资本主义条件下,价值和使用价值是发生背离的。我生产一个产品,是为了得到的是它的价值,而不是它的使用价值,这就有可能造成使用价值和价值的背离。
在一定条件下,价值和使用价值可能是一致的。但是,在很多条件下也会发生背离。你看这次金融危机之后出现的一些问题,实际上反映的都是价值和使用价值的背离。比如说金融化,金融脱离实体经济去炒地皮、炒房地产,获得的是价值,但是并没有增加房子的使用价值。再比如说产能过剩,一方面产品已经大量积压,需要使用的人买不起,另一方面企业还要不断生产,为了追求价值,甚至把我们的环境、蓝天都给破坏掉,这就反映了价值和使用价值的背离。而人们实际需要的,特别是健康、优良的环境,社会没有足够的动力去提供。再比如说像美国的商业保险,最需要保险的人,保险公司恰恰不卖给他,而保险公司想卖给他保险的,恰恰不是最需要保险的。所以,价值和使用价值的背离,在资本主义条件下不是偶然的,而是必然的现象。这方面,《资本论》有很多研究。
二、医疗商品的两重性:价值和使用价值的背离
那么,医疗服务是不是商品呢?搞清楚这个问题,才能正确回答医改的方向,包括三医联动的方向。
改革开放初期,我国出现过对“医疗服务是不是商品”的争论。当时的背景是,在计划经济条件下,医院“大锅饭、独家办、不核算”,通过强调商品意识,让医疗机构树立了成本意识、对医务人员的激励意识,在当时是有进步意义的。但是现在回过头去看看,今天我们走到了另一个极端。医疗卫生是不是商品,还有继续讨论的必要。
在讨论之前,首先要明确两点:
①第一点,商品生产并不是社会生产的唯一的方式,所以不能先入为主地认为,世界上任何一个东西都可以作为商品。比如,在奴隶社会,人也可以作为商品,因为有买有卖,但是有买有卖并不意味着这就是商品,今天买卖人口就是非法的。一个东西是不是商品,是由人定义的,而不是天生的。《资本论》第二章就讲到,在自然经济条件下、在奴隶社会、封建社会以及将来的共产主义社会,如果真的实现了“自由劳动者的联合体”,那么这几种社会都不是以商品生产为主要生产方式的。但是在现在的生产力和人的觉悟水平的条件下,商品生产应该说在大部分领域还是最有效的一种生产方式,所以它是一个历史的范畴,不能脱离历史来讲商品生产。
②第二点,商品生产并非在所有领域都是最有效的生产方式。在大部分领域,商品生产是一种有效的生产方式,但是并不是说在所有的领域,商品生产都是唯一的、或者说最优的生产方式。比如,人口的再生产,就从来没有采取商品生产的形式。
具体到医疗,存在着非常明显的商品的两重性,也就是非常明显的使用价值和价值的背离。医疗服务的使用价值在哪里?在于改善人的健康。但是在改善健康的各种要素里面,医疗服务的作用可能不到10%,更多的是生活方式、预防保健等等。同样,在医疗服务里面,晚期的、资本密集型、技术密集型的治疗,对健康的作用又不如适宜技术、早期预防,价值最高,但使用价值不高。
这种使用价值和价值的背离,是设计医疗体制的出发点。一切成功的医疗体制,一个共同的特点就是去商品化,缩小医疗服务的价值和使用价值的背离,尽可能地激励医务人员以使用价值(健康)为目标,而不是以价值(利润、收益)为目标。
虽然党中央已经确定了破除逐利性、坚持公益性的改革方向,但是还是有一些干部和学者认为“逐利不是罪恶”,这还是在理论上没有认识清楚如何看待医疗服务的价值。我认为,医疗服务的公益性就是“去商品化”。当然,在目前的条件下,完全的“去商品化”是做不到的,这一点在历史上也有过教训,公共食堂、吃饭不要钱,这就是过早地实行了“去商品化”。但是,我们不能以此为理由,反对一切领域的“去商品化”。同样要看到的是,在当前的技术和人的觉悟的条件下,在医疗等一定领域实现“去商品化”,是能够实现的,也是应该实现的。
比如说英国的公立医院和NICE体系,就是一个典型的“去商品化”的体系。正是因为英国做到了“去商品化”,所以才以较小的投入,实现了较高的健康产出。NICE体系是一个接近按需分配、而不是按照购买力来分配的机制,你需要看大病,马上能看到好医生,你不需要看大病,即使你是外国总统夫人,也不能很快看到专家,而是要先去社区(李光耀在英国访问时就为此同英方发生过冲突)。同时,医务人员拿高薪,但是医院的任何收入同利润没有关系,这就是一种“去商品化”的机制。
三、全民医保并没有解决医疗服务“去商品化”的问题,反而在一定程度上加剧了商品化
上面都是铺垫。在此基础上,我们提出一个观点:三医联动的根本,就是要通过医保和医疗联动,来扭转医疗卫生领域商品化的状况。
怎样衡量去商品化的状况?可以有两个标准。
第一个标准:按需要分配。产品不是按照购买能力,而是按照需要来分配。当然,按需分配是有范围的,不是说连整容什么的都按需要分配。如果整容可以的话,那么可能大多数人都需要。“按需要分配”,过去没有实现,全民医保覆盖之后,已经在一定程度上实现了,这是社会保障部门的贡献,应该肯定。当然,目前还存在农村和城市不公平等等问题,这要将来随着医保筹资水平、筹资办法的调整来逐步来解决。
- 原标题:江宇:三医联动的理论基础:医疗的商品化和去商品化 本文仅代表作者个人观点。
- 责任编辑:李泠
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