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江宇:私立医院比公立医院更有效率?这是迷信,不是科学
——医改中的“市场决定论”靠谱吗?(之三)
关键字: 医改医疗改革公立医院私立医院市场化政府监管医保【5月20日,知名医学网站“健康界”发表《看懂医改的八个必备问题》(作者朱恒鹏教授,以下简称《八必备》)一文,提出了一些重要问题,但本文作者、国务院发展研究中心副研究员江宇认为,其主要观点具有方向性错误,有些是照搬了过于简单的理论,有些是无视学术界已有的研究成果,有些是选择性地叙述,以得出对自己有利的结论。这篇文章的观点在目前医改界中颇有代表性,医改正在进入深水区,就市场与医改的关系,需要从理论上正本清源。以下为江宇对该文剖析的第三部分,引用原文的观点均用引号标出,未做改动。江宇文章第一、第二部分请点击链接。】
【观点六】“市场化机构的效率天然高于财政支持的政府主办机构”。
【剖析】“天然高于”这一词表明,在这里,市场已经成为一种信仰,而不是科学。所以不需要任何论证,就可以“天然”得出“市场化机构的效率更高”的结论。按照这种逻辑,政府财政根本就不需要存在,把一切事务都交给市场就可以了。
这个结论并没有依据。本文前面已经讨论过,政府办公立医院的效率(特别是宏观效率)高于其他医疗体制。下面再补充说一点,即使在经济领域,这句话也不成立。
剑桥大学经济学教授张夏准的一篇文章《“国家发展战略”视角的公共投资和国企改革》对关于国企的研究做了一个综述,认为没有明确证据表明国有企业还是私营部门的效率高。萨平顿和斯蒂格利茨(诺贝尔经济学奖得主)在《私有化的局限》一书中认为,只有在严格且经常不现实的条件下,私营经济部门的业绩才好于国有企业。
从实证上看,大型国有企业和大型私有企业面临的问题常常非常相似,许多人经常暗含地假设私有企业主们完好地掌控着他们的企业,也就是假设私有企业不存在委托-代理问题,但2008年以来美国金融危机中雷曼兄弟等私营企业暴露的巨大问题已经打破了这一信念。
国际上既有运行良好的私营企业,也有运行良好的国有企业,如新加坡航空,印度孟买交通运输管理局,巴西航空工业公司、法国汽车制造商雷诺和韩国钢铁生产企业浦项制铁,最初都是以国有企业取得成功的。中国台湾也在一个庞大的国有经济部门而非私有化的基础上创造了经济奇迹。法国国有企业常常是工业现代化的领头羊。
相反,许多发展不成功的经济体,其国有经济部门规模较小,如被公认为“发展失败”的案例阿根廷和菲律宾,国有经济的产值只占4.7%和1.9%。
所以,说私有部门比公有部门更有效率,是没有充分依据的。这是迷信,不是科学。
医务人员为群众讲解新农和医疗“一卡通”使用方法
【观点七】“医疗服务的供给不需要政府过多参与。政府要管的主要应该是通过立法程序制定规则,包括强制性信息披露等”。
【剖析】简而言之,政府不需要举办,主要靠监管就行了。这个观点也是错误的,仍然是照搬了市场万能论,认为政府只要做“守夜人”就行了。这是19世纪的理念,而不是21世纪的理念。从国际上普遍规律来看,发达国家的政府已经远远不再是亚当斯密时代仅仅作为“守夜人”的角色(其实亚当斯密的时代也不是),而是广泛介入各类公共品和私人品的直接提供。况且,政府直接举办服务,本身就是监管的一种手段。
为什么在医疗领域,政府不仅仅需要监管,还要直接参与医疗服务的提供呢?
第一,医疗的特点决定了,对医疗机构的外部监管是低效或无效的,主要靠内部治理,而政府只有对公立医院才可能进行内部治理。
监管有很多方式,从外部、事后、对厂商的产出进行监管,是一种监管。政府直接介入生产过程,是另一种监管。一般来说,前一种监管适用于产品标准化、确定性强、竞争性强的领域,否则则适用于后一种。
哪一种监管方式好?一般来说,这取决于那种方式的成本更低、产出更易于监管。医疗服务的种类繁多,且质量难于测度,当政府付费购买的时候,往往因此面临着严重的信息不对称以及不完全契约。因此,政府从医疗产品消费者的角色转换为医疗产品的直接生产者,是有利于降低交易成本,和提高监管效能。
从管理学上说,公立医院有两个显著区别于一般企事业单位的特点:
(1)多产出、多目标,并且这些目标之间还存在广泛的冲突(成本、质量、效率、公平)。如果在考核和激励机制设计的时候有所偏颇,就很容易导致医院片面追求一方面的目标,忽略其他方面。由于市场机制(政府购买服务本质上也是价格机制)最多只能反映医疗服务数量以及一部分衡量微观效率(如病床周转率、住院天数、药占比)等方面的指标,无法全面、准确的评估公立医院的健康绩效,无论是市场机制还是所谓的“内部市场机制”,都是如此。因此,对于公立医院的治理,必须以内部治理为主,而不能依靠市场竞争、外部监管等外部治理手段。
(2)契约不完善。理论上说,即使一个体系是多目标的,只要这些目标可以衡量、可以观测、可以预期的,那么仍然可以通过签订契约的方式,把医疗服务委托给政府外部的机构来提供。但事实上,医疗服务有严重的契约失灵的特点,无法签订准确的合同规定医疗服务的数量和质量。在契约不完全的情况下——即订立契约的双方不能完全预期到未来将要发生的一切情况时,需要对剩余索取权——即出现意外情况时谁来做决定——进行安排。在公立医院体制下,剩余控制权由政府、而非医院掌握,从而从根本上保证了政府对于医疗资源的控制,从而避免被医院“敲竹杠”。
上述两个特点,都决定了必须同时重视医院对公立医院的外部治理和内部治理。
如果医疗机构是以追逐利润为目的,那么不管政府设置什么样的考核指标,进行怎样的外部监管,医疗机构都有办法进行抵消,只有政府直接介入公立医院的内部管理,直接掌握生产要素,也就是对医务人员和院长进行直接的激励,才能够让医院行为符合社会利益最大化。
第二,中国的现实说明,政府如果不尽到对公立医院的办医责任,也就无法对公立医院进行有效监管。
计划经济时期,中国对公立医院的监管力度不大,但那时看病难、看病贵、医院损害患者利益的现象并不严重,而总体上的健康绩效却增长很快。除了由于当时医疗保障比较完善、医疗需求水平低、三级转诊体系比较有效之外,政府举办的公立医院没有逐利动机,是一个很重要的原因。因为医院并没有逐利动机,所以就不需要动用大量的监管力量去同医院的逐利行为做斗争。在医院具有财政经费保障的情况下,医生就可以按照医学需要对患者进行治疗。
中国之所以现在对公立医院管理不力,正是因为政府放松了监管和筹资责任,以至于没有手段去管理和监督院长和医生。政府对公立医院监管的主要手段包括:对院长的任命和激励、对医院的绩效考核、区域卫生规划、财务监管等,这些办法都是直接对公立医院生产要素的管制。但是,我国由于政府没有尽到对医院的投入责任,医院的吃饭发展都不靠政府,这就导致政府也失去了管理公立医院的抓手。而仅仅靠外部的监督,比如说查药占比、查剖腹产比例、查抗生素使用、查人均住院天数,这些指标也是“强制信息披露”的,也是纳入政府监管的,但是结果如何呢?不都是可以被医院轻易化解吗?
而且,这位专家似乎认为,监管是没有成本的。实际上,在政府不直接举办公立医院的情况下,由于医院的逐利动机和政府的目标是相反的,政府就必须投入大量管理和监管成本,还得不到好的效果,这是社会保险模式和商业保险模式卫生总费用虚高的一个原因。
公立医院的制度优势就在于政府能够直接任命院长、雇用医生,并对公立医院的绩效进行考核评价,这是私立医院做不到。如果一家大型私立医院做得不好,政府能够撤销他的院长吗?政府能够让它关门吗?如果关门了老百姓怎么办?能够直接进行内部治理,而不仅仅是外部监管,防止被保险和医院所绑架,这就是公立医院的制度优势。
第三,国际上举办公立医院的经验是,外部监管和内部治理并重,而不仅仅是靠外部治理。
例如,前面说过的,英国公立医院体系曾经走过一段市场化改革的弯路,强调医院之间竞争,政府只负责筹资和监管,结果造成了费用上升、医院之间的协作关系被破坏等后果。1997年之后改弦更张,改革的重点包括:(1)建立全面考核与问责制度,鼓励医院开展以质量和绩效为目标的竞争。政府设置专门机构,根据包括质量、效率、公平性、社会服务在内的考核指标,定期对医院进行考核、抽查,考核的结果与医院、医生的待遇挂钩。2008年,英国患者允许选择任何一家NHS医院作为定点医院。(2)以质量为核心,加强医院质量管理和对治疗手段的评估,加强循证决策,其中,最重要的是建立1999年建立的国家临床质量研究院(NICE),公立医院开展的所有医疗服务都要经过NICE的评估,以确保其廉价、适宜、高效,这是私立医院做不到的,或者监管成本很高。(3)建立医疗卫生信息系统,提高管理效能。只有公立医院才能建成互联互通的信息系统,美国做不成信息系统就是因为医院条块分割。
再如,2010年世界上绩效评价最高的法国医疗体系,包括70%的公立医院。虽然法国是社会保险制度,但是同时对公立医院有严格的治理机制,包括:一是加强立法,凡是医疗机构的建立、编制、规划及发展,都必须要严格执行《法国医疗机构管理条例》及《医院改革法》;二是加强对院长管理,医院正副院长都是国家公务员,由国家卫生部门和地方政府机构任命、考核和管理,重点医院的院长由总理任命,其他医院院长由卫生部长任命。三是加强对院长的培训。国家公共卫生高级学院是国家培养医院院长的唯一学院,院长必须接受培训才能走上领导岗位,培训内容为15个月课程和5个月实习,各科考试成绩须在中等以上才可获得文凭,每年培训的院长约60-80名。四是信息公开透明,医院有财务自主权,但是所有支付都要经过政府支付中心审核,各项财务数据都是公开透明的,随时可以查询,接受政府监管和社会监督。五是建立公立医院评级制度,对医院实行A-F六个等级管理,定期对医院实行评审。
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