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张仲麟:为了346条生命——全面解读ET302空难初步调查报告
关键字: 波音埃塞空难报告报告解读【文/ 观察者网专栏作者 张仲麟】
2019年4月5日,在这个中国传统上寄托哀思的日子里,万众瞩目的埃塞俄比亚航空ET302空难初步调查报告终于公布。对于空难中遇难的8名同胞而言,这份调查报告来得太及时但又太晚了。波音CEO米伦伯格的道歉,对逝者而言也毫无意义——道歉要是有用,还要警察干什么?
在几个月前的印尼狮航JT610空难的调查过程中,波音的傲慢嘴脸,这几天也展露无遗。根据纽约时报4月3日刊发的《两起波音空难之间的沉默、推诿与不信任》一文,很多JT610调查的内幕逐渐浮出水面:
“在610航班坠毁后的几天里,印尼民航局局长波拉娜·普拉梅斯蒂(Polana Pramesti)一直在等待与来访的波音公司和FAA官员与她交谈。作为印尼相当于FAA部门的局长,她想得到是否在印尼停飞Max 8机型的建议。但她说,这些美国人从未来找过她(他们的确与交通安全委员会的官员有过接触)。”
“在坠机事件发生后的几天里,访问雅加达的美国航空官员对印尼同行进行了非难(尽管FAA拒绝公开这么讲):哪家公司更可靠?是美国最受尊敬企业之一的飞机制造商呢,还是在一个腐败和监管不力的国家运营,且长期存在令人震惊的安全漏洞的低成本航空公司?”
同时印尼狮航方面还与波音签订了协议,不能接受采访对空难调查表态,而狮航调查报告也被认为存在不一致和信息不完整的问题。
笔者阅读完去年发布的狮航空难初步调查报告后,也有相似的感受:整篇报告流水账太多,有效信息太少,唯一有参考意义的仅有FDR数据记录。
代理狮航部分遇难者家属起诉波音公司的律师查尔斯·赫尔曼(Charles Herrmann)说:“需要另一起坠机,才全力以赴地推进这次调查,这是绝对不可原谅的。”对ET302遇难者家属而言,这话说的实在太对了。
鉴于狮航空难调查中波音所展现出来的甩锅技巧与傲慢态度,ET302空难调查一开始埃塞俄比亚对美方充满不信任也是可以理解的。他们拒绝了FAA将FDR与CVR送往美国读取数据的要求,而是送往法国BEA读取,并对数据严加看管。种种措施都是为了避免ET302空难调查又和JT610一样,让波音逃脱责任或者不了了之。
4月4日,埃塞俄比亚方面召开了新闻发布会,强调了报告中的四个重点(详见笔者前文),但报告却在次日发布。之所以没在发布会召开时公布调查报告,背后的故事现在无从知晓,或许未来的某一天,内幕也会被公开,为世人所知。
以下是笔者对埃塞俄比亚联邦民主共和国交通部空难调查局公开的ET302空难调查初步报告的解析。
调查组的构成
此次主导调查的空难调查局(AIB)隶属于埃塞俄比亚交通部,负责对埃塞俄比亚境内的民航飞机事故与意外进行调查。调查过程中包括收集、记录与分析所有与事故相关的信息,确定事故原因或影响因素,并提出安全建议与完成报告。
以下组织与机构也参与了空难调查:
ECAA(埃塞俄比亚民航局)与埃塞俄比亚航空作为AIB的技术顾问参与调查。
NTSB(美国国家运输安全委员会)作为飞机设计与生产国的代表参与调查。
BEA(法国民航安全调查分析局)作为提供设备与人员解读黑匣子的国家代表参与调查。
EASA(欧洲航空安全局)作为AIB技术顾问参与调查。
值得一提的是,对于送往法国进行读取的两个黑匣子,调查委员会采取了以下措施:送往法国解读的两个黑匣子全程都在调查委员会成员的监管之中,法国进行读取数据时也有调查委员会人员在场监督。同时应埃塞俄比亚方面要求,法国BEA也派出代表参与调查。
此外,仔细看参与调查的组织与机构名单,会发现一个非常有趣的事:波音并没有参与调查,被排除在外了。至于为什么不让波音参与,我想大家心里应该都有数吧?
整个调查组分成以下五个部分:
·飞机运行
·飞机维护与适航性
·发动机组
·现场检查组
·飞行数据记录仪与客舱语音记录仪组
飞行记录
报告的这一部分通过FDR与CVR数据以及飞机与地面空管人员通话的录音,尽可能地还原当时飞机驾驶舱内所发生的事。可以说这部分是整个报告的核心内容。由于这部分内容过多,笔者摘取关键部分进行说明。
约05:38,ET302从跑道开始滑跑起飞,机场海拔高度2333.5米。襟翼(FLAPS)设定在5,安定面设定为5.6单位,起飞滑跑过程一切正常,左右两个风标式迎角传感器读数正常,起飞推力94%并且油门没有变化。根据黑匣子记录,机长操控起飞。
05:38:44,刚刚起飞之后左右两个迎角传感器读数产生偏差。左迎角传感器读数降低到11.1°并很快增加到35.7°,而右迎角传感器读数为14.94°。在0.75秒后,左迎角传感器读数立即飙升到74.5°而右迎角传感器最多也仅达到15.3°。
此时左右两个传感器读数差距达到了近60°,左抖杆器立即起作用并持续到记录终止(坠毁)。同时左侧的空速、高度与飞行指引仪俯仰指示均与右侧对应的指示产生偏差,直到坠毁为止都低于右边读数。
左右两侧迎角传感器读数,黑色为左侧,绿色为右侧。两侧差值最高时约为75°
左右两侧空速读数与地速(地面测量),红色为左侧,蓝色为右侧,紫色为地面测速
05:38:46飞机主告警器响起,副驾驶启动除冰系统,四秒后左迎角传感器加热参数改变状态。
05:38:58 在400英尺雷达高度(约130米),飞行指引仪俯仰模式变为VNAV SPEED模式,机长喊“COMMAND”试图接通自动驾驶模式,但记录显示自动驾驶仪警告,并没有成功接通。(400英尺是启动自动驾驶最低高度。)
05:39:00 机长再次喊“COMMAND”试图接通自动驾驶,然而一秒后自动驾驶警告依然出现。
05:39:06 机长指示副驾驶向地面通报,将按照SHALA 2A离场并通过8400英尺后爬升到FL320层。此时飞机表现一切正常。
05:39:22 在1000英尺高度,飞机自动驾驶终于接通,襟翼收回。
05:39:45 机长要求襟翼收回,副驾驶确认并将襟翼从5调到0开始收回。
05:39:55 自动驾驶断开
此处需要说明下,波音737MAX的MCAS系统启动需满足三个条件:
1.自动驾驶断开/人工驾驶(05:39:55自动驾驶断开)
2.飞机迎角过高(左迎角传感器读数高达75°)
3.襟翼收起(05:39:45襟翼收起)
随着05:39:55自动驾驶断开,三个条件全部满足了,而罪魁祸首MCAS也将登场。
MCAS启动条件
05:40:00 随着自动驾驶断开,飞机开始自动低头配平(第一次),持续了9秒,爬升终止高度稍微下降。
05:40:03 近地警报响起发出警告
05:40:12 飞行员开始拉杆,但力量未能超过低头的力量,飞机姿态维持不变。
05:40:20 飞机再次自动低头配平
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- 责任编辑:陈轩甫
- 最后更新: 2019-04-06 11:26:11
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