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田孟:“整合城乡居民医保”,会不会陷入二元结构陷阱?
关键字: 医保城乡居民医保合并城乡居民医保城镇居民医保城乡二元结构第四,管办问题。目前的主流观点认为管办分开有利于医保基金安全,而管办一体则属于既当裁判员又当运动员,存在很大的不合理性。这里的核心问题在于,医保不仅仅是为了基金的安全,也要同时考虑医保对参保人员的利益,发挥医保基金的最大化效益。
医保的经办模式事关参保人员的方便性,对于参合率会有很大的影响。但是经办机构的设置与监管机构的设置往往存在悖论。一般来说,相对集中的监管有助于落实监管,确保基金的安全性;而相对分散的经办有利于参保人员获得比较便利的报销服务,免去集中报销可能带来的麻烦和开支。
目前,城镇居民医保基本实行管办绝对分开的模式(社保部门与医疗机构和药房没有上下级关系),经办相对分散,监管相对集中;而新农合则采取管办相对分开的模式(合管办与医疗机构同时属于卫生部门,但是两者的人财物相对分开),乡村经办机构则分散在农村各个乡镇,因此监管机构也是比较分散的。
从实践上看,管办分开的城镇居民医保制度实行得并不理想,参保人员拿着医保卡在药房里刷卡买油、买洗衣粉、买饮料、买昂贵的保健品等商品已经是普遍的问题,社保部门对此却并没有什么实质性的有效措施。而管办相对一体的新农合同样不能令人满意,其对医疗机构不按临床指征施治、挂床住院、开大处方、大检查等普遍性问题同样缺乏有效措施,而且还往往因为受到上级主管部门的干预导致其不能放开手脚对这些机构进行严格监管。因此,管办究竟应不应该分开,以及应该如何分开,并不是一件容易解决的事情,这个问题对于合并后的城乡居民医保制度来说十分重要。
整合城乡居民医保,避免受城乡二元结构的桎梏
第五,政策连续性问题。一个稳定的、连续性强的政策,将有助于被群众所理解和接受,从而深入人心;而一个朝令夕改的政策,将很难在人们的意识中形成一个稳定的预期,从而不利于政策的宣传和落实。
目前,城镇居民医保政策和新农合政策在基金账户的种类上存在很大的差别:城镇居民医保中存在一个个人账户基金,而新农合政策在最初参考城镇医保基金的分类设置了家庭账户基金,后来因为家庭账户沉淀资金太多,造成新农合基金压力,影响基金效率,因此最终新农合取消了家庭账户,改为了目前普遍实行的门诊统筹基金。门诊统筹基金不能积累,到了年末就会被清零;而城镇居民医保中的个人账户基金则可以积累,年末不会被清零,可以结转到以后使用。
新农合基金账户的修改虽然具有合理性,但是这个转变即使到目前为止,也还没有能够被很多农民所接受和理解,一个直观的证明就是:每到年末,便会有很多农民到医院突击取药,想要把自己的门诊统筹基金报销完毕,而新农合监管机构对医疗机构的用药又会进行监控,从而促使医疗机构不能轻易满足农民要求,这就必然造成了医疗机构和农民之间产生一系列的矛盾和纠纷。
合并后,若继续实行有差别的基金账户模式,在已经整合城乡居民医保制度的背景下肯定是说不过去的,至少很多农民和基层医疗卫生人员都还有很大的恢复家庭账户的积极性。然而,一旦家庭账户得到恢复,则基金沉淀必然出现,基金使用效率严重不足以及巨大的兑付风险必然存在。显然,城镇居民医保和新农合整合以后,必须要面对到底是取消城镇居民医保中的个人账户,还是重新恢复新农合的家庭账户或设置新的个人账户的问题。但不管最终选择哪一种基金类型,都必然会再一次造成医保政策连续性下降的问题,从而对参保人员的预期和接受状况产生巨大影响。
从根本上看来,体制性的城乡二元结构可以通过改革相关制度的办法予以破除,这方面的难度并不大。这里面难度最大的其实是如何对待自然性的城乡二元结构问题。因为这种二元性短期内不仅不可能被破除,而且一旦我们的政策设计违背了这个实际,将不仅会造成这一政策目标的落空,而且还可能会出现很多意想不到的后果和严重问题。城乡一体的医保制度改革如何结合城乡二元的客观实际,将是城乡医保制度整合的核心问题。
更进一步说,目前我国城乡二元的“医保”制度(暂时把新农合也当做医保的一种类型,实际上笔者认为新农合根本就不是保险),实际上是比较偏向于对农民进行制度性保护的,这种制度性的城乡二元结构客观上对农民有利,是国家利用财政杠杆进行利益在城乡之间再分配的一种比较有效的手段和工具,因此这个时候拆除制度性的二元结构,对农民来说并非福音。
当然,从长期来看,拆除这个制度性的二元结构是很必要的。但是在短期内,至少在15-20年内,对于占中国绝大多数的中西部地区农村来说,以及对于沿海发达地区的贫困地区农村来说,城乡居民医保制度的合并恐怕有些脱离客观实际、操之过急。
因此,推进城乡居民医保制度的整合一定要坚持“不搞一刀切”的原则,要尊重各地的实际情况和现实困难,同时要采取逐步推进的策略,在比较成熟的沿海发达地区首先试行,然后逐步地、慎重稳妥地向中西部地区农村和发达地区的贫困区域农村推进。
(感谢卢守仁、盘长潮、尹业盛、舒相军、宋联民、陈福高、邓通等师友的帮助,文章责任作者自负。)
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