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余向东 | 医生的经验独立于证据吗
关键字: 最佳证据医学经验医患关系【文/余向东】
医生的经验独立于证据吗?
这里所说的“医生”,特指具有循证意识的现代医生。
关于循证实践,历来有三要素之说,即当前最佳证据、医生的技能和经验、患者价值。将三者完美结合起来,就是循证实践。
这三要素,看起来,医生和患者是“活”的,证据却是“死”的。“活”的人必须听从“死”的证据,医生必须成为证据的“奴隶”,才叫做循证医学吗?临床所面临的的所有问题都有证据可依吗?当然不是,假如真的如此,循证医学该多么简单,医生只要机械地照着证据做就行了。除了证据外,医生可以根据自己的经验进行诊疗决策吗?换句话说,医生的经验能独立于证据之外吗?
事实上,自古以来的医学都离不开证据、医生经验和患者价值的三要素。
传统医学一样讲证据,它的证据就是经典著作(《黄帝内经》《伤寒论》等)、权威语录(门派、师传、祖传)、疗效个案(医案、报道)。传统医学讲起证据来,引经据典,头头是道,比现代医学更讲究。
循证医学之前的现代科学医学当然也讲究证据,它的证据是基础医学的科学实验结论,如生理学、药理学、病理学等等。也包括临床流行病学的证据。这样的证据符合科学原理,它不仅无视经典,还经常推翻经典。为了方便,我们把循证医学之前的现代医学称之为近代医学。
循证医学的证据与前两者有本质的不同。
传统医学的证据来自经验而僵化成教条;近代医学的证据来自实验而傲慢成理论。
循证医学的证据本质是客观世界最真实的反映,它是一种扩大的群体经验,更是一种经过严格设计检验的经验。它不认理,只认事。因此毋宁说,它是对近代医学科学理论的一种“反思”,是对传统经验医学的一种“回归”。
我们举洋地黄为例。洋地黄用于治疗心衰有200多年的历史。最初,纯属于民间治水肿病(心衰)的偏方,后被英国医生威瑟灵(William Withering)发现,进行了系统的临床观察研究。再之后,由于化学、药理学、生理学等的进步,洋地黄被提纯,它治疗心衰的生理学机制被深度揭秘,由此奠定其治心衰的王者地位。至此,可以说,洋地黄是传统经验和科学理论的完美结合。
但是,循证医学用“事实”粉碎了这种完美结合。不错,洋地黄临床上有确凿无疑的强心、消肿的效果,这是医生和患者亲身体验过亿万次的铁定“事实”。但是,循证医学通过大样本随机对照双盲临床试验(以下简称RCT)观察到,洋地黄最终却增加患者的病死率。患者是不肿了,不喘气了,不心慌了,但最终死的更快更多,那么,这种“疗效”又有何意义?洋地黄被循证医学无情地赶下了心衰治疗的王座。
所以,循证医学只认“事实”,而不认经验上的有益或理论上的有益。这种事实的认定以RCT为基石,这是循证医学最本质的特征。以RCT为基石的证据有别于传统证据的地方在于,它是群体的经验,被证实的经验,它是最真实的、最可靠的,并且,它可以不断被更真实更可靠的证据所修正。所以,它是“当前最佳证据(current best evidence)”。“当前最佳”才是循证医学“证据”的精髓。
以上论证据。下面谈经验。
- 原标题:余向东 | 医生的经验独立于证据吗 本文仅代表作者个人观点。
- 责任编辑:徐杨
- 最后更新: 2019-06-18 08:13:12
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